Kan vi ta hensyn til den enkelte pasient og samtidig sikre god sykehusøkonomi?

Som lege har jeg ofte tenkt på hvordan vi kan balansere behovet for individuelle beslutninger opp mot felleskapets behov for kostnadskontroll? Jeg har fundert på om det er god samfunnsøkonomi at man også skal se hver enkelt pasient og finne den behandlingen som passer best for den enkelte. Og det er nok sånn at spørsmål som dette kan man fort få ulike svar på avhengig av hvilket ståsted man har. Men hvis man virkelig skal oppfylle ambisjonen om «pasientenes helsetjeneste» er dette helt avgjørende problemstillinger.

Hver dag blir det fattet mange beslutninger på norske legekontor og sykehus. Valg som skal gjøre pasienter friskere sånn at de kan fortsette å leve livene sine på en god måte. Mange av beslutningene er komplekse og ofte finnes det ikke noe klart svar på hva som er riktig eller galt. Det som er riktig for meg, er ikke nødvendigvis riktig for deg og individuelle vurderinger er en viktig del av legens hverdag.

For å finne riktig behandling til pasienten, må legen forstå hva akkurat den pasienten har behov for. Er det en eldre mann som frykter at bivirkninger kan gjøre ham trett og uopplagt? Er det et barn som har sprøyteskrekk? Er det en pilot med varierende lengde på arbeid og fritid? Er det en alenemor som har vanskelig for å få barnepass når hun er til behandling? Et forskningsprosjekt fra Akershus viser at det i gjennomsnitt kommuniseres 13 medisinske beslutninger i løpet av en konsultasjon. Over halvparten av disse er diagnostiske. Noen er enkle, andre svært komplekse .

Det er viktig å forstå pasientens individuelle behov, for å finne en behandling som er best mulig tilpasset akkurat denne personen.

Vi vet at mange pasienter ikke følger opp behandlingen og at dette fører til store samfunnsøkonomiske tap i form av manglende effekt. Norske helsemyndigheter har tatt innover seg at pasienter som aktivt deltar i behandlingsvalgene, oftere er tilfreds med behandlingen og at de i større grad følger opp behandlingen og får optimal effekt. Dette er slik et viktig verktøy for å sikre at man får utnyttet maksimalt den investeringen som allerede er gjort under valg av behandling. Derfor er samvalg heldigvis et fokusområde for helsetjenestene våre. Det er til og med utviklet samvalgsverktøy for mange diagnoser for å hjelpe legen og pasienten til best mulig samhandling.

Legemidlene som brukes i behandling kjøpes inn og betales av det offentlige. Det finnes mange måter å gjøre offentlige innkjøp av legemidler på. For eksempel kan man gjøre avtaler der man kun betaler for de pasientene som responderer på behandlingen, man kan gjøre rene volumavtaler med firmaene, eller man kan gjøre et anbud, der man setter legemidlene opp mot hverandre og lar produsentene konkurrere på pris. Anbud har blitt en veldig vanlig måte å gjøre offentlige innkjøp av legemidler på i Norge og sykehusene skryter av «den norske anbudsmodellen for legemidler».

Jeg synes ikke det er vanskelig å forstå at staten, som betaler for legemidlene med fellesskapets midler, ønsker å gjøre økonomisk gunstige avtaler. Men hva skjer hvis ønsket om å få lavest mulig pris på legemidler kommer i konflikt med pasientens individuelle medisinske behov? Ved legemiddelkjøp i anbud, blir rommet for individuell vurdering mindre og mindre. I anbudene rangeres legemidler basert på pris, effektforskjeller vektes ikke her. Oversikten sendes til legene som da skal følge denne prioriteringslisten, med mindre det finnes helt spesielle medisinske grunner til å gjøre unntak.

Utfordringen med disse prioriteringslistene er at de gir lite rom for individuelle vurderinger av hver pasients behov. Legen skal gjøre en faglig vurdering av hver pasient, både med tanke på behandling, hva som er viktig for pasienten og hvordan pasienten best kan følges opp. Det blir umulig dersom denne listen skal følges til punkt og prikke. Pasientene har en lovfestet rett til samvalg, men for at det skal foregå et reelt samvalg er man avhengig av at legen har sin rett til å foreta en individuell faglig vurdering av hver pasient. Hvis ikke blir denne retten bare teoretisk.

En bekymring jeg har knyttet til dagens system er at det ikke lages incentiver for samvalg, men snarere unntaksordninger hvor man i ytterste konsekvens kan velge noe annet enn anbudsvinner hvis det er godt begrunnet. Det er ikke mulig å få til begge deler innenfor anbudssystemet slik det er organisert i dag, men jeg mener vi kan finne løsninger som både stimulerer til samvalg og god samfunnsøkonomi dersom vi innretter anskaffelsene annerledes. Derfor er jeg glad for signalene fra Sykehusinnkjøp HF og deres nye motto «one size does not fit all». Dette underbygges ved at de åpent har diskutert alternative anskaffelsesmetoder i forbindelse med arbeidet med ny strategi for innkjøp av legemidler. Jeg håper dette arbeidet vil lede ut i et system hvor vi finner denne viktige balansen – og vi kan si: ja takk, begge deler.

Norske pasienter og det norske samfunnet er tjent med et system som legger til rette for at den enkelte pasient får en behandling som er best mulig tilpasset denne pasientens individuelle behov. God pasientbehandling er god samfunnsøkonomi, og gir oss mer helse per krone. For at det skal være mulig, må legenes valgmuligheter opprettholdes, og hensynet til å skape konkurranse må ikke trumfe pasienters rettigheter til individuell vurdering og samvalg.