Nyheter for deg som jobber i helsevesenet

 
  • DM Pharma
  • Abonnere
  • Annonsere
  • Kontakt oss
  • Nyhetsbrev
  • RSS
  • Facebook
  • Twitter
  • Ledig jobb
  • Logg inn

Blogger


Ivar Sønbø Kristiansens blogg Publisert 2019-12-10

Budsjettvirkningsanalyse - et skudd i natten?

Prioriteringsmeldingen (Stortingsmelding 34/2015-16) anfører at prioritering av helsetiltak skal skje på grunnlag av tiltakenes kostnader og effekt samt tilstandens alvorlighet. Forholdet mellom kostnad og effekt uttrykkes som kostnad per gode leveår (kvalitetsjusterte leveår, QALYs). Prioriteringsmeldingen tilsier at samfunnets vilje til å prioritere (d.v.s. betalingsvilje for gode leveår) skal øke med økende alvorlighet.

Det kan tenkes situasjoner der et helsetiltak skulle prioriteres ut fra forholdet mellom kostnad og effekt, men der budsjettvirkningen på kort sikt er for stor til at tiltaket får plass på budsjettet. Da kan det være aktuelt å utsette implementeringen av tiltaket hvilket det finnes eksempler på. Dersom implementering blir utsatt over flere år, tyder det på at betalingsviljen for gode leveår har blitt satt for høy. I så tilfelle bør betalingsviljen reduseres slik at betalingsviljen tilpasses helsebudsjettet.

Prioriteringsmeldingen drøftet budsjettvirkninger og anførte at disse kan måtte påvirke prioriteringer, men uten å vurdere hvordan budsjettvirkning i praksis kan eller skal brukes som kriterium.

Beslutningsforum og Legemiddelverket bruker budsjettvirkning som kriterium, men eventuell definisjon og kriterier er ikke offentlige.  Formodentlig blir tiltak med store budsjettvirkninger prioritert bak dem med små. Det vil i praksis være i strid med prinsippet om at sjeldne sykdommer ikke skal prioriteres foran vanlige.

SLVs metodevurderinger er basis både for blåreseptsaker (generell refusjon) og sykehuslegemidler. Analysene kan få betydning for pasientenes tilgang til legemidler enten disse brukes i eller utenfor sykehus. Meg bekjent har hverken SLV eller andre evaluert hvor treffsikre disse budsjettvirkningsanalysene er. Jeg vil nedenfor belyse treffsikkerheten med noen eksempler.

 

Megaprosjekt med mini-analyse

Protonstrålebehandling er en lovende behandlingsform for kreft. En kanadisk metodevurdering konkluderte imidlertid at det finnes så lite effektdokumentasjon for teknologien at det ikke var mulig å gjøre en kostnad-effektanalyse av metoden. Helse- og omsorgsdepartementet har fått Stortingets tilslutning til å bygge protonsentra både i Bergen og Oslo. Sykehusbygg har anslått at samlede etableringskostnader vil være i størrelsesorden 2,4 til 3,0 milliarder kroner. De årlige kostnader er anslått til 240-300 millioner kroner i tillegg til helsepersonellkostnadene. Meg bekjent er det ikke gjort noen helseøkonomisk analyse av prosjektet som heller ikke har vært vurdert av Beslutningsforum, og det gjenstår å se om budsjettanalysen holder.

 

PD1/PDL1-hemmere

PD1/PDL1-hemmere har etter hvert fått dokumentert effekt på overlevelse for en rekke kreftformer. Når ett års behandling utgjør sekssifrede beløp, kan budsjettvirkningen bli betydelig. Figur 1 viser de årlige legemiddelkostnader basert på Legemiddelverkets budsjettanalyser og godkjent maksimalpris. For 2018 var anslaget 1840 millioner kroner. Helse Vest anførte ved en anledning at man hadde oppnådd 41% rabatt på kreftlegemidler. Dersom vi mer optimistisk anslår at produsentene gir 50% rabatt for denne legemiddelgruppen, bringes de 1840 millioner ned til 920 millioner. Tall fra sykehusapotekene viser at den faktiske kostnaden var 468 millioner etter fradrag for de rabatter produsentene gir.

 

Figur 1. Legemiddelverkets anslag for utgifter til PD1/PDL1-hemmere basert på metodevurderinger for ulike PD1/PDL1-hemmere og ulike indikasjoner. Godkjent maksimalpris er lagt til gunn.

 

PCSK9-hemmere

PCSK9-hemmere er kolesterolsenkende legemidler som injiseres subkutant. Da Legemiddelverket i 2016 vurderte denne legemiddelgruppen, anslo det at vi i 2018 med generell refusjon ville ha 3500 pasienter på behandling for familiær hyperkolesterolemi, etablert aterosklerotisk sykdom og statinintoleranse. Det ble endog hevdet at tallet kunne bli så høyt som 100.000. Legemidlene fikk ikke generell, men individuell refusjon, og 958 pasienter hentet ut resept på PCSK9-hemmere i 2018.

 

Migreneprofylakse

Det siste året har den europeiske legemiddelmyndigheten EMA godkjent tre nye forebyggende migrenelegemidler i gruppen GCRP-hemmere, og ytterligere ett er i pipeline. Migrenepasienter kan identifiseres i Reseptregisteret som brukere av triptaner og man kan deretter telle opp antall migrenepasienter som har brukt ett, to, tre eller flere forebyggende migrenemidler. Denne type anslag er basert på en metode som kan beskrives nøyaktig og etterprøves med nye analyser om man skulle ønske. Legemiddelverket valgte i stedet å bruke anslag fra klinikere som ga høyere pasientanslag enn Reseptregisterets tall skulle tilsi. Legemiddelverkets metodevurdering anfører ikke hvilke spørsmål klinikerne ble stillet, om spørsmålene var stillet skriftlig eller muntlig eller hvilke konkrete svar som ble avgitt. 

 

Medikamentoverlevelse

Når man skal beregne fremtidige legemiddelkostnader, er spørsmålet ikke bare om pasienten overlever, men også om «legemiddelet overlever». Flere mekanismer bidrar til at faktisk legemiddelbruk blir lavere enn man kunne vente: Pasienten reduserer den daglige dose der dette er praktisk mulig, pasienten tar kortere eller lengre pauser i behandlingen eller pasienten slutter helt å ta legemiddelet. Dette kan studeres ved å bruke av data for medikamentutlevering fra apotek. I den grad pasientene ikke tar de legemidler som hentes fra apotek, kan dette få helsemessige, men ikke budsjettmessige konsekvenser.  

Figur 2 nedenfor viser andelen som ikke avslutter behandling (medikamentoverlevelse) med statiner i perioden 2004-2015. Dersom man definerer at pasienten etterlever behandlingen når han eller hun tar én tablett (en DDD) hver tredje dag (lite strikt kriterium), viser tallene at 60% fortsatt er på behandling to år etter medisinstart. Med det strengeste kriteriet (1,25 dager per tablett), er andelen bare 10%.

Resultatene er kanskje overraskende, men langt fra enestående. Andelen som fortsetter i fem år på det samme biologiske legemiddel for inflammatoriske sykdommer (leddgikt, etc,), er ca 20%.

 

Figur 2. Andel som fortsetter med statinbehandling over tid med ulike definisjoner av medikamentoverlevelse. Skifte fra ett til et annet statin regnes ikke som medikamentslutt

 

The «bottom line»

For samfunnet som helhet er spørsmålet hva de totale legemiddelkostnader er og hvordan disse endrer seg over tid. Det finnes flere kilder til nasjonale legemiddelkostnader. LMI bruker godkjent maksimalpris i sine årlige rapporter, men dette blir misvisende når produsentene tilbyr til dels store rabatter for å komme inn på markedet. Apotekforeningens salgstall fanger opp alt salg fra norske apotek, inklusive sykehusapotekene, og er basert på de faktiske priser etter rabatt. Apotekforeningens tall viser at Norge hadde nullvekst i de totale legemiddelutgifter i perioden 2006-2011, deretter realvekst frem til 2018 med en topp på 7,0% i 2014 fallende til 0,9% i 2018 (Figur 3). De ni første månedene i 2019 har realveksten vært negativ (-1,2%)(ikke vist i figuren).

Alle disse tallene er inflasjonsjustert med konsumprisindeksen og basert på priser etter at produsentene har gitt rabatter. De omfatter også veterinærlegemidler, men her utgjør salgstallene en meget liten del av totalen. Totalsalget omfatter både reseptfrie legemidler, legemidler på hvit resept, legemidler på blå resept og sykehusfinansierte legemidler.  Veksten i legemiddelkostnaden har altså vært omtrent den samme som for helsetjenesten som helhet, men med større variasjon over tid.

 

 

 

Figur 3. Totale legemiddelkostnader (milliarder 2018-kroner) 2003-2018.

 

 

Beslutningsgrunnlag eller forhandlingskort?

Eksemplene ovenfor er ikke nødvendigvis representative, og det finnes også eksempler på at budsjettvirkningen har blitt større enn ventet. Eksemplene viser imidlertid at budsjettvirkningsanalyser kan treffe langt utenfor målet. Det kan være mange grunner til det store avviket mellom antatt og faktisk kostnad. Tidkrevende saksbehandling og gjentatt forhandlingsrunder kan bety utsatt implementering av ny legemiddelbehandling og at budsjettvirkningene utsettes i tid. Pasientene kan slutte med behandlingen fordi de får bivirkninger eller fordi effekten uteblir. Praktiske forhold kan gjøre at behandlingsintervallene blir større enn forutsatt eller at dosen reduseres på grunn av bivirkninger. Disse forklaringene burde ikke komme som en overraskelse. Tvert imot viser analyser av reseptdatabaser at medikamentetterlevelse kan være langt dårligere enn man skulle tro og dårligere enn klinikere kanskje er klar over. Formodentlig er medikamentetterlevelsen bedre ved kreftbehandling enn mye av den øvrige behandling, men heller ikke kreftpasientene har perfekt etterlevelse. En annen mulig forklaring på overvurdering av budsjettvirkningene er strategiske spill. Påstander om uakseptable budsjettvirkninger kan være argument for rabatter.

Foruten antall pasienter er legemiddelpris en dominerende faktor i budsjettvirkningsanalyser. Vi ser at produsentene gir rabatter under refusjonsprosessen, men også senere når legemidlene inngår i anbud. Meg bekjent tar ikke Legemiddelverkets analyser høyde for at de faktiske priser synker lenge før produktene går av patent hvilket betyr at budsjettvirkningen blir mindre enn antatt.

Budsjettvirkningsanalyser bør vurderes med skepsis, og de bør så vidt mulig baseres på registerdata fremfor subjektivt skjønn. Kanskje er det på tide å gjøre en systematisk evaluering av treffsikkerheten i budsjettkosekvensanalyser?

 

Kilder fås ved henvendelse til forfatteren som har mottatt lønn, honorar, gaver, måltider og reisetilskudd fra en lang rekke offentlige og private institusjoner og legemiddelfirmaer – herunder Amgen, Apotekforeningen, BMS, MSD og Novartis.

Kommentarer

  • Sven Richard Haugvik 10.12.2019 17.58.33

    Lege

    Denne kritiske usikkerheten berører vel også disse? «En vurdering av alternative finansieringsmodeller for fastlegeordningen» - RAPPORT fra arbeidsgruppe fra KS, Den norske legeforening, Oslo kommune og Hdir - Oslo, 1.9.2019» og «Meld. St. 26 (2014-15) Fremtidens primærhelsetjeneste - nærhet og helhet» med følgende ny-tale om ØKONOMISKE og adm. konsekvenser: Stortingsmeldingen gir et overordnet innblikk i status og utfordringer og gir en politisk retning - inneholder forslag om nærmere utredninger og forslag om enkelte tiltak på både kort og lang sikt. Utredningsarbeider skal i stor grad gjøres INNENFOR gjeldende rammer. Tiltak som har økonomiske og administrative konsekvenser for kommunene og private, følges opp i tråd med gjeldende REGLER og PRAKSIS. Når det gjelder konkrete tiltak som foreslås i meldingen som har økonomiske konsekvenser, omhandler dette i stor grad kompetanseområdet - og måtte avklares i ORDINÆRE budsjettprosesser til Stortinget i de ÅRLIGE budsjettprosesser.

Ivar Sønbø Kristiansen

Ivar Sønbø Kristiansen er professor emeritus ved Avdeling for
helseledelse og helseøkonomi, Universitetet i Oslo og assosiert partner i Oslo Economics.

Nyheter fra startsiden

Nyhetsbrev

Vil du abonnere på vårt nyhetsbrev?

Klikk her!