Mot til å være åpen om egne feil

Alle gjør vi feil, men ikke alle har overlege Stian Westads mot til å være åpen om det.

Overlege Stian Westad omtaler det som alle fødselslegers største mareritt - å oppleve at man med sine vurderinger har gjort at et barn dør.

Birgit og Olaf Holen Skjelsvolds førstefødte fikk så store skader under fødselen at hun ikke overlevde. Legene valgte å gå bort ifra den opprinnelige vurderingen om å ta den store jenta med keisersnitt dersom fødselen ikke begynte av seg selv. Valget fikk den verste tenkelige utgangen.

Westad var åpen om feilen han og kollegene hadde gjort overfor foreldrene. Sammen med kollegaer på Sykehuset Innlandet diskuterte han feilen, endret rutiner og prosedyrer.

Det gjør inntrykk å høre historier hvor ting har gått galt. Gode og trygge helsetjenester krever robuste systemer som gjør det lett å gjøre ting riktig og vanskelig å gjøre feil. Ledere må bygge en kultur som lærer av feil. Når skaden skjer, må virksomheten ha gode rutiner for å følge opp pasienten, pårørende og egne medarbeidere. Det er viktig å være åpen om hva som har skjedd, be pasienten om unnskyldning, sørge for å se på rutiner og lære av hendelsen. Målet er å sikre at det samme ikke skjer igjen.

Nylig delte Stian Westad og Birgit Holen Skjelsvold sammen sin historie i TV2-programmet Vårt lille land. Onsdag 1. november står de to foran 1150 deltakere på Pasientsikkerhetskonferansen og forteller om ”22 dager med vår Solveig. Lykken, sorgen og helsevesenets håndtering av feil.”

Den tragiske historien om fødselen som gikk galt tok senere en spesiell vending. Birgit Holen Skjelsvold ble gravid igjen. Hun og Olaf bestemte seg for å be Westad om å ta imot barnet, Vebjørn, som i dag er 3 år. 

- Jeg tenker det er viktig å huske på det at alle gjør feil”, sier Birgit Holen Skjelsvold til TV2 om beslutningen.

 For Westad var åpenhet det eneste alternativet. Til NRK har han sagt:

– Når vi har gjort feilvurderinger, er det en unik måte å rette kursen på. Først da kan vi bli bedre. Men hvis vi ignorerer de feilene som er gjort, risikerer vi å gjøre de samme feilene senere, og det er utilgivelig.