Lungekreftscreening er et fornuftig tiltak

Innlegg: Haseem Ashraf, overlege ved Ahus og leder av lungekreftscreeningprosjektet
Odd Terje Brustugun, leder av Norsk lungekreftgruppe
Trond-Eirik Strand, Kreftregisteret/Oslo universitetssykehus
Ingrid Stenstadvold Ross, generalsekretær Kreftforeningen

I DAGENS MEDISIN (18/2020) stiller radiolog Bjørn Einar Nielssen betimelige spørsmål om hva som er den reelle gevinsten av lungekreftscreening.

Ettersom Kreftforeningen nylig ga åtte millioner kroner til oppstart av et pilotprosjekt innen lungekreftscreening, støttet av Akershus universitetssykehus (Ahus), ønsker vi å tydeliggjøre hva som er bakgrunnen for dette, og hvorfor vi mener dette er vel anvendte penger.

Nielssen viser til den nederlandsk-/belgiske lungekreftscreeningsstudien, Nelson, som ble publisert i NEJM i vinter. Han setter spørsmålstegn ved at det ti år etter studiestart var registrert åtte flere dødsfall totalt i screeninggruppen enn i gruppen som ble randomisert til vanlig oppfølgning.

OM FORSKJELLER. Nelson-studien var designet til å påvise en forskjell i lungekreftdødelighet mellom gruppene. Endepunktet var altså ikke «antall døde etter ti års oppfølgning», som Nielssen skriver. Antallet i studien, cirka 13.000, var ikke stort nok til at man kunne påvise forskjeller i totaldødelighet. Det er så vidt vi vet kun én kreftscreeningstudie som har vist en forskjell i totaldødelighet; den store amerikanske lungekreftstudien med over 50.000 inkluderte personer som ble publisert i 2011.

Totalt var det 1877 dødsfall i intervensjonsgruppen med lavdose-CT, mot 2000 døde i kontrollgruppen (p=0.02). Verken brystkreft-, tykktarmskreft- eller livmorhalskreftscreeningsstudier har påvist redusert totaldødelighet – fordi alle har vært for små.

ULIKT FORDELT. I Nelson-studien var antallet lungekreftdødsfall 160 i screeninggruppen, mot 210 i kontrollgruppen. Derimot var ikke-lungekreftrelaterte dødsfall ganske ulikt fordelt mellom gruppene. For eksempel ble det registrert 21 dødsfall blant screenede mot ni blant ikke-screenede innen «endokrine, ernæringsmessige og metabolske sykdommer», mens tallene var i motsatt retning, ni mot nitten dødsfall innen «sykdommer innen nervesystemet».

Disse tilfeldighetene gjorde at man til slutt fant åtte flere dødsfall totalt i screenet gruppe. Totaldødeligheten var dermed ikke signifikant påvirket (CI: 0,92 – 1,11), mens lungekreftdødeligheten var redusert med 24 prosent (p<0,001) – og det ser ut til at effekten var spesielt stor hos kvinner.

RØYKESTOPP. Nielssen lurer også på om personer som screenes, fortsetter å røyke når de «forespeiles en «quickfix» med tidlig diagnostikk og økt overlevelse ved å delta i forskning».

Dette er også et aktuelt spørsmål: Gir screening en «licence to smoke»? Studier viser at screening faktisk får flere til å slutte å røyke. Blant annet viste den danske screeningstudien dette. Andelen av eks-røykere steg fra 24 til 37 prosent i løpet av de fem årene personene deltok i screeningprosjektet. I den planlagte norske pilotstudien vil vi også ha et røykestopprogram som blant annet inkluderer tilbud om medikamentell røykeavvenning.

PSYKISK BELASTNING. Et annet relevant spørsmål Nielssen stiller, er om screening – og risikoen for et funn som betinger videre oppfølging – gir økt psykisk belastning og dermed redusert livskvalitet hos screeningdeltakerne. Også dette er studert ganske grundig etter at NLST-studien ble publisert i 2011. Det er vist at det ikke kan påvises noen langvarig psykososial belastning ved deltakelse i lungekreftscreeningprogram.

Det er ikke belegg for at det er flere depressive symptomer eller selvmord hos screening-deltakere. Studier har blant annet undersøkt bruken av angstdempende og antidepressive midler og ikke funnet økt bruk hos dem som deltar i lungekreftscreening. Derimot er det vist at kreftpasienter med langkommet sykdom har økt forekomst av selvmord, og lungekreft ligger på topp blant kreft-assosierte selvmord.

Trolig er forklaringen at uhelbredelig kreftsykdom er en svær psykisk belastning for den enkelte. Dermed kan man håpe at lungekreftscreening også vil redusere lungekreft-assosierte selvmord, ved at sykdommen oppdages i et helbredelig stadium. I Nelson-studien ble det ifølge forfatterne registrert ekstremt få dødsfall som kunne mistenkes å være selvmord både i intervensjons- og kontrollgruppen (Harry de Koning, personlig meddelelse).

FOLKEHELSEPROBLEM. Lungekreft gir ingen tidlige symptomer, og langt de fleste som diagnostiseres med denne sykdommen i dag, har langtkommen sykdom: Kun 20 prosent blir operert. Poenget med screening er nettopp å kunne oppdage sykdommen i et kurabelt stadium. Den store amerikanske lungekreftscreening-studien viste 20 prosents redusert lungekreftdødelighet, og syv prosents redusert totaldødelighet – noe som understreker betydningen av sykdommen som folkehelseproblem.

Den mindre Nelson-studien viste altså sammenlignbare tall for redusert lungekreftdødelighet, i likhet med også andre mindre lungekreftscreeningstudier. Det er derfor enighet om at lungekreftscreening har en betydelig reduserende effekt på antall som dør av lungekreft. En rekke internasjonale faggrupper, inkludert de europeiske foreningene for lungemedisin og radiologi (ERS og ESR), har derfor anbefalt innføring av organisert lungekreftscreening.

Få tiltak, om noen andre, kan vise til tilsvarende effekter mot denne epidemien.

MÅLSETTINGEN. Lungekreft er den klart største årsaken til kreftdødsfall også i Norge. En stor andel av dem som nå diagnostiseres, er tidligere røykere, og spesielt blant kvinner øker sykdommen. Like mange leveår går tapt av lungekreft som av brystkreft, prostatakreft og tykktarmskreft sammenlagt.

Derfor mener vi det er god grunn til å igangsette dette pilotprosjektet.

Hovedmålene for prosjektet er å gi informasjon om kost-/nytteaspekter i Norge, og om hvordan man best mulig kan igangsette et nasjonalt lungekreftscreening-program hvis dette besluttes. Det er ikke en målsetting å undersøke om lungekreftscreening har effekt på lungekreftdødeligheten; dette vet vi allerede.

Tilleggsopplysning: Forfatterne har ikke oppgitt interessekonflikter utover dem som er opplyst i forfatterintroduksjonen.