Fra bagatellgrense til nytt prioriteringskriterium?
Budsjettkrevende tiltak over 100 millioner kroner bør vurderes likt uavhengig om finansieringsstedet er sykehusene eller Folketrygden. Det fjerde prioriteringskriterium kan synes innført – men bare for blåresept.
Denne artikkelen er mer enn fire år gammel.
Kronikk: Kristin Svanqvist, myndighetskontakt, Amgen
RASK TILGANG til nye legemidler er et legemiddelpolitisk mål – og et klart ønske fra pasienter og leger. For å hindre lange politiske budsjettprosesser fikk Legemiddelverket i 2003 vedtaksrett for legemidler på blåresept om ikke det påløp vesentlige merutgifter for folketrygden. Den gangen var vesentlige merutgifter begrenset til fem millioner kroner og fikk betegnelsen bagatellgrensen.
Bagatellgrensen var gjenstand for gjentatte diskusjoner og ble oppfattet som et hinder for tilgang til nye legemidler. Etter legemiddelmeldingen ble bagatellgrensen hevet i 2015 til 25 millioner kroner. I 2018 ble den ytterligere hevet til 100 millioner – og samtidig omdøpt til fullmaktsgrense.
INVESTERING I HELSE. Legemidler er en viktig innsatsfaktor i helsetjenesten. Tidlig tilgang og refusjon av nye legemidler kan være et uttrykk for investeringsvilje for å oppnå langsiktige, store helsegevinster. Før 2018 var bruk av individuell refusjon et eksempel på dette. Individuell refusjon var både et sikkerhetsnett for pasienter som ikke oppnådde ønsket effekt av annen behandling på blå resept – men også en måte å uttrykke at dette var legemidler man ville vurdere å investere i. Ett eksempel på dette er blant annet TNF-hemmere.
Norge var tidlig ute med å ta i bruk denne legemiddelgruppen på begynnelsen av 2000 tallet. Legemiddelgruppen ble hovedsakelig finansiert gjennom individuell refusjon. Pasientantallet økte raskt, og det ble behov for å finne finansieringsløsninger som både ga bedre kostnadskontroll, muligheter for rabatter – og som ville gi pasientene riktigere medisinsk behandling.
I dag er hele gruppen overført til sykehusfinansiering og pasientantallet har vokst fra noen tusen under individuell refusjon til over 40.000 under sykehusfinansiering – og det for omtrent samme totalkostnad. Det er mange faktorer som har gitt pasientene denne muligheten, men utgangspunktet var mulighet og vilje til å starte offentlig finansiering.
KREVENDE REGNESTYKKE. Tilsvarende historier gjelder for mange legemidler. En tidlig finansiering på individuell refusjon – for så å finansieres på blåresept om de ikke ga vesentlige merutgifter for Folketrygden.
Kombinasjonen av endret beregningsmodell og nytt regelverk gjør det i praksis umulig for store pasientgrupper å få tilgang til nye legemidler på blå resept
Hvordan var dette mulig? Jo, fordi utgiftene på individuell refusjon kunne trekkes ifra fremtidige forventede utgifter dersom det ble finansiert på forhåndsgodkjent refusjon. Følgelig ville bagatellgrensen ikke overskrides dersom forventet pasientpopulasjon på individuell og forhåndsgodkjent refusjon var omtrent like. Dette ga forståelig nok lite forutsigbarhet i et kostnadskontroll-perspektiv og beregningsmodellen ble endret. Kombinasjonen av endret beregningsmodell og nytt regelverk gjør det i praksis umulig for store pasientgrupper å få tilgang til nye legemidler på blå resept.
EN VEI INN. Nye metoder ble innført for å sikre en og samme vei inn til offentlig finansiering av legemidler. Metodevurderinger, tuftet på felles prioriteringskriterier for sykehus og blåresept, skal gi pasienter lik og rettferdig fordeling av statens ressurser. Men der sykehusene har full beslutningsfrihet for om de vil innføre kostnadseffektiv behandling eller ikke – må legemidler som finansieres over blåreseptordningen, pent vente i kø på å bli prioritert sammen med alle andre tiltak i Statsbudsjettet.
Da forslaget til statsbudsjett for 2020 lagt frem, så vi et nytt prioriteringskriterium bli innført: Nye legemidler på blå resept kan ikke koste mer enn 100 millioner kroner – tilfeldigvis det samme som Legemiddelverkets fullmaktsgrense. En fullmaktsgrense på 100 millioner gir Legemiddelverket stor tillit som beslutningstaker samtidig som det kan gi norske pasienter raskere tilgang til nye legemidler. Men når pasientgruppens størrelse er stor – hjelper det lite med alvorlig sykdom, kostnadseffektive legemidler og høye rabatter. Da avgjøres tilgangen av om det er over eller under 100 millioner kroner.
Budsjettkrevende tiltak over 100 millioner kroner bør vurderes likt uavhengig om finansieringsstedet er sykehusene eller Folketrygden. Det fjerde prioriteringskriterium kan synes innført – men bare for blåresept.
Disclaimer/interessekonflikt: Amgen er et ledende bioteknologisk legemiddelselskap som utvikler og fremstiller persontilpassede metoder innen behandling av hjerte- og karsykdom, kreft, nyresykdom og osteoporose.
Dagens Medisin 21/2019, fra Kronikk og debatt-seksjonen
