Fastlegeordningens fall

Kronikk: Sven Richard Haugvik, spesialist i allmennmedisin, seniorfastlege ved Nordbyen Legesenter DA Larvik og studentlektor ved Universitetet i Oslo (UiO)

FASTLEGEORDNINGEN BLE innført i 2001 med det formålet å sikre at alle innbyggere fikk nødvendige allmennlegetjenester av god kvalitet til rett tid, og at personer bosatt i Norge fikk «den faste allmennlege» å forholde seg til. Få har i dag full oversikt over hele faget med en rekke «subprofesjoner» og grupperinger med ulike og dels motstridende interesser. Kunnskapsveksten og demografi har fragmentert medisinen og endret vilkårene for indre profesjonell styring.

En fastspikret mal for hvordan vi skal organisere og utøve faget, er ikke lenger kompatibel med den virkeligheten fastlegen skal utøve sitt virke i.

TRUSSELEN. Fastlegen er som kjent jekket ned fra pidestallen gjennom fastlegeforskriften, men har falt videre ned fra professor og LEFO-forsker Olaf Gjerløw Aaslands lave skammel under samhandlingsreformens rasering. Samfunnskritikeren og filosofen Ivan Illich åpnet sin legekritiske bok Medical Nemesis med å hevde at «The medical establishment has become a major threat to health».

Filosofen la spesielt vekt på hvordan en objektliggjørende medisin undergraver menneskers evne, og vilje, til å sørge for egen helse. Helseministeren har mestret å lukke dette kapitlet i samhandlingsreformen. – Den medikaliserer livet, skrev Illich, og skapte slik et farlig begrep, ikke bare for den kliniske medisinen, men også for fastlegeordningen.

Meld. St.26 (2014–2015) «Fremtidens primærhelsetjeneste» fastslo at ordningen skulle videreføres, med bred støtte, men fastlegene måtte integreres bedre i de øvrige helse- og omsorgstjenestene. Stortingets plan har kollapset og helseminister Bent Høie legger nå ordningen ned.

KJERNEN. Aaslands legeskammel har fire bein, medisinsk kunnskap og kompetanse, selvstendighet og integritet, samfunnsansvar og samarbeidsevne. Prinsippene om koordinering, omsorg, prioritering og forebygging (KOPF) var en viktig faglig begrunnelse for etableringen av fastlegeordningen i 2001 med den faste lege. Men KOPF har også en iboende fare for grenseløshet – med de fire aksene kontinuerlig–omfattende–personlig–forpliktende.

Norsk selskap for allmennmedisin (NSAM) arbeidet med konkretiseringen og operasjonaliseringen av KOPF og lanserte i 2001 «Plakaten» med sju teser i allmennmedisin. WONCA Europe (4) kom i 2011 med en oppdatert versjon av kjernen i allmennmedisin og lanserte Accessible–Comprehensive – Continous–Coordinating–Accountable (ACCCA), temmelig sammenfallende med KOPF, men med tydeligere vekt på tilgjengelighet og koordinering. Bent Høie uttalte en gang i politisk opposisjon at «Den reviderte fastlegeforskriften, prosessen rundt og debatten i ettertid avslører først og fremst regjeringens manglende vilje til virkelig å satse på å utvikle allmennlegetjenesten i kommunene».

ENGANGSFENOMENET. Nå kommer «the post-fee for service-world». Nye yrkesgrupper og profesjoner tilordnes nye medikaliserende oppgaver ettersom inntektene ikke lenger er knyttet spesifikt til legens arbeid. Såkalte «advanced nurse practitioners», norske avanserte kliniske sykepleiere (AKS), vil få alt selvstendig behandlingsansvar og forskriver medisiner etter at samhandlingsreformens forebyggingskapittel er lukket for godt.

En potensielt ny AKS-generasjon av «doctors of nursing practice» kan titulere seg «doctor» og er forberedt på å overta mer avanserte oppgaver fra legene – til en langt lavere kostnad. Det skal satses stort på å dreie tjenesteytingen fra fysisk oppmøte på legekontoret – for pasienter – til nettbaserte løsninger og engangstilbud – for Bent Høies «medlemmer» – som konsulterer leger via internett hele døgnet. Fremtidige statsbudsjetter vil trolig bevilge «Healthcare Kiosks» som kan plasseres i kjøpesentre og tilby rutineundersøkelser, inkludert blodprøvetaking, styrt av pasienten selv, uten at helsepersonell trenger å være til stede.

MAKTLØSHET. Situasjonen er låst fordi fastlegeordningens speidere har abdisert fra både kollektiv tenking, Aasland-skammelen og interesse for moderne helsepolitikk. Etter en lang periode med grupperettet formidling, gjennom mer eller mindre autoritative medier, er vi på vei tilbake til en mer uoversiktlig og ustyrbar én til én-kommunikasjon. Internett og sosiale medier utfordrer medisinske fagmiljøer og gir pasienter og publikum makt, ikke bare til å stille spørsmål, men også til å gi svar.

Evalueringsrapporten fra i høst om fastlegeordningen bekrefter redusert livskvalitet og «utbrenthet», hvor neste nivå er profesjonell nevrasteni. Allerede i 2016 bekreftet KS-rapporten fra Agenda Kaupang at det å utøve god ledelse av fastlegene i alle kommuner, er umulig.

Vi har hatt en for lite proaktiv tilnærming og et mangelfullt populasjonsperspektiv. Ledelsesutfordringene har vist seg å være uoverkommelige, spesielt hva gjelder yrkesrettet attføring. Tiden kan være inne for at Nav finner indikasjoner for en profesjonell uføretrygd hvor ethvert attføringsforsøk er kontraindisert på grunn av vrangforestillingen KOPF.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Fra Dagens Medisin 19/2019; Kronikk og debatt-seksjonen