To protonsentre i Norge

Innlegg: Olav Mella, avdelingsdirektør ved Haukeland Universitetssykehus og professor ved UiB

I DAGENS MEDISIN 10. desember påpeker Anne Hafstad, i en kommentar til en kronikk av Arne Stenrud Berg med flere, at protonfeltet opprinnelig ble drevet frem av dels kommersielle krefter. Faktum er at få land har laget en nasjonal plan som Norge for at hele befolkningen skal få glede av en bedre behandling.

I kommentaren gis det inntrykk av at det har kommet ny og vesentlig kunnskap på bordet, hvilket ikke er tilfelle.

KUNNSKAP. Den norske utredningen var edruelig med henblikk på hva som kan oppnås, men sier – som i Danmark – at cirka 85 prosent av pasientene skal få delta i studier der målet er å gi bedre behandling basert på forutgående doseplanlegging av protoner mot fotoner. Derfor blir tallet på pasienter som skal behandles, høyere enn ved de til enhver tid etablerte protonindikasjoner.

Den planlagte norske kapasiteten dekker bare 6–8 prosent av dem som skal få stråleterapi. Hvis ikke land med offentlig finansiert helsevesen, som Norge, Sverige, Danmark og Nederland, påtar seg å drive studier for å videreutvikle partikkelterapi, kan vi om ti år risikere ikke å vite særlig mer om nytten enn i dag.

LANGTIDSSKADER. Protoner innføres ikke for å helbrede flere enn med fotoner, men mindre stråling i normalvev vil redusere langtidsbivirkningene. Det er en uomtvistelig relasjon mellom avsatt stråledose og påfølgende biologisk effekt, og protonbehandling vil ikke brukes i Norge dersom potensialet ikke avspeiles i doseplanen.

Langtidsskadene fra stråling kan ta fra et par år til flere tiår før de er maksimale, hvilket gjør effektstudier og kost-/nytteanalyser metodologisk vanskelige.

DOKUMENTASJON. Påstanden om at dokumentasjonen fremstår som stadig mer mangelfull, savner referanser som underbygger dette. Når det gjelder høye bivirkningsfrekvenser hos barn, antar jeg det menes forekomst av hjernestammeskader hos barn som har fått full tumordose. Modifisering av stråleprotokollene vil i høy grad minke dette problemet (1).

Hafstads tilsynelatende åpenbaring om dårligere effekt av protonbehandling synes å ha med forutgående begrenset innsikt i litteraturen å gjøre.

UTVIKLING. Hvis vi trodde at Norge bare skal gi stråling til 50–100 pasienter i året etter at vi får egne anlegg, var det ikke behov for noe anlegg i Norge. Nasjonal kunnskap om stråleterapi hos barn kunne forvitre ved at alle barn og unge ble sendt til utlandet, til det som i USA nå oppfattes som standarden for barn. Fotonbehandling har med årene, på grunn av datateknologi, blitt bedre kvalitetsmessig, men begrensningene i fotonenes fysiske egenskaper kan aldri forandres og vi bestråler større områder av kroppen enn noen gang.

For å utvikle stråleterapien videre, i økende grad i kombinasjon med andre behandlingsformer, er forfining av proton- og annen partikkelbehandling (tyngre ioner) nødvendig. Dette gjøres best dersom to sterke fagmiljøer samarbeider i nasjonalt rekrutterende studier.

INVESTERINGSKOSTNAD. I min kommentar til intervjuet med Arne Stenrud Berg har jeg påpekt at frykten for at stort forbruk av investeringsmidler i Helse Sør Øst skal forsinke desentralisering av fotonbehandling ut av Oslo, sannsynligvis er årsaken til det voldsomme engasjementet og ord kollegene bruker, denne gang ikke så mye mot protonkonseptet (kunne oppfattes som illojalt mot egen arbeidsgiver), men mot at også Helse Vest kan bygge et anlegg.

Faktum er at investeringstilskuddet fra staten bare er gitt for å lette den høye pukkelkostnaden for protoner, mens 70 prosent må finansieres av de respektive foretaks lånerammer. Eliminering av protoner i Bergen ville derfor ikke gi noen penger til desentralisert stråleterapi i andre helseregioner. Jeg er litt overrasket over at Dagens Medisin ikke synes å forstå at de er utnyttet i et spill med uuttalte motiver.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Referanse: Haas-Kogan D, Indelicatio D, Paganetti H et al. National Cancer Institute Workshop on Proton Therapy for Children: Considerations Regarding Brainstem Injury.  Int J Radiation Oncol Biol Phys, 101, 152-168, 2018.