Nyheter for deg som jobber i helsevesenet

 
  • DM Pharma
  • Annonsere
  • Kontakt oss
  • Nyhetsbrev
  • RSS
  • Facebook
  • Twitter
  • Ledig jobb
  • Logg inn

KRITISK TIL BRUK: Tidsskriftet Prescrice har utarbeidet en liste på legemidler godkjent i Frankrike eller EU som de mener gjør mer skade enn nytte. RELIS ber leger være ekstra oppmerksomme på bivirkninger knyttet til nye legemidler. Illustrasjonsfoto: Getty Images

KRITISK TIL BRUK: Tidsskriftet Prescrice har utarbeidet en liste på legemidler godkjent i Frankrike eller EU som de mener gjør mer skade enn nytte. RELIS ber leger være ekstra oppmerksomme på bivirkninger knyttet til nye legemidler. Illustrasjonsfoto: Getty Images

Tidsskrift: 90 legemidler man bør unngå

En rekke nye legemidler gjør mer skade enn gagn, ifølge en gjennomgang fra det franske tidsskriftet Prescrire.

Annons:
Trude Giverhaug, leder for RELIS i Nord-Norge, påpeker at ikke alt nytt er bedre.
Foto: Privat

Om lag 90 legemidler som er godkjent i EU bør unngås fordi de er vurdert til å være mer skadelige enn nyttige, ifølge den siste årsrapporten fra det medisinske tidsskriftet Prescrire. Det norske legemiddelinformasjonssenteret RELIS har gjennomgått artikkelen, som de mener er en «tankevekker».

– Det er viktig at det kommer frem denne typen dokumentasjon. Det er ofte stort fokus på effekten ved nye legemidler, men mindre fokus på sikkerhet- og bivirkningsaspektet. Tidsskriftet Prescrire har noen poenger som det er viktig å løfte opp, sier Trude Giverhaug, leder for RELIS (regionale legemiddelinformasjonssentre) i Nord-Norge til Dagens Medisin.

– Ikke alt nytt er bedre
Studier både nasjonalt og internasjonalt har vist at produsentene ofte underkommuniserer legemidlers manglende dokumentasjon av sikkerhet og potensielle bivirkninger.

– Samtidig er det nå både en trend og et politisk krav at nye legemidler skal raskere på markedet – begrunnet med at pasienter har rett på tilgang til nye og bedre legemidler. Historien viser imidlertid at ikke alt nytt er bedre, særlig ikke når det kommer til bivirkninger, skriver RELIS på sine nettsider.

Prescrire er et uavhengig tidsskrift som er finansiert av abonnementsinntekter. Hensikten med å publisere den årlige listen er å unngå at pasienter utsettes for uakseptable bivirkninger, samt å gjøre det lettere for leger å velge trygg og effektiv behandling. Vurderingene er basert på strenge prosedyrer som inkluderer systematiske og reproduserbare litteratursøk.

– Ingen garanti
I artikkelen understrekes det blant annet at en markedsføringstillatelse ikke er ensbetydende med at skade-nytte-balansen er fullstendig dokumentert.

– Det at et legemiddel er godkjent er ingen garanti for at man har full oversikt over bivirkningsprofil og bivirkningsrisiko. Det betyr ikke at man ikke skal bruke nye legemidler, men at det må gjøres på en slik måte at det kommer pasientene best mulig til gode. Når man behandler pasienter med legemidler med svak sikkerhetsdokumentasjon så er det best å få bruken inn i en klinisk studie for å samle data, sier Giverhaug.

For pasienter med dårlig prognose og sykdom uten dokumentert effektiv behandling bør «last-chance»-behandling som hovedregel være forankret i en klinisk studie. For legemidler med svak sikkerhetsdokumentasjon er det også spesielt viktig med god informasjon om dette til pasienten, påpeker RELIS.

MS-legemidler på listen
På sin nettside viser RELIS til en rekke eksempler på legemidler på «verstinglisten» som også er i bruk i Norge. Her finner man legemidler for blant annet MS, kardiologi, diabetes, KOLS, samt avføringsmidler, kvalmebehandling og antidepressiva.

For behandling av multippel sklerose (MS) mener Prescrire at både alemtuzumab (Lemtrada), natalizumab (Tysabri) og teriflunomid (Aubagio) har «disproportionate adverse effects» og bør unngås. Interferon beta har også sine begrensninger og bivirkninger, men ses på som en standardbehandling som bør velges foran de tre mab’ene.

Ved Alzheimers sykdom fraråder Prescrice bruk av legemidler. De viser til at legemidlene har minimal og forbigående effekt, mens bivirkningene kan være fremtredende. Donepezil, galantamin og rivastigmin gir gastrointestinale, nevropsykiatriske og hjerterelaterte bivirkninger. Prescrire anbefaler i stedet tiltak som tilrettelegging, aktivitet og støtte/avlastning for pårørende.

Slanke- og avføringsmidler
Et annet eksempel er avføringsmiddelet prukaloprid (Resolor), som ifølge Prescrire har moderat effekt hos én av seks pasienter, og dårlig dokumentert bivirkningsprofil spesielt når det gjelder hjerte-kar. Videre er kvalmebehandlingen dromperidon forbudet med hjertearytmier og plutselig død. Metoklopramid er bedre dokumentert og anses som et godt alternativ, ifølge Prescrire.

For slankemedisinen orlistat (Xenical) mangler det dokumentasjon for varig effekt uten bivirkninger, der både leverskade og beinfraktur er nevnt på minussiden. Se flere eksempler i bunnen av artikkelen.

Giverhaug understreker at dette ikke er en «fy-fy»-liste, og at listen ikke får noen direkte konsekvenser for bruk i Norge.

Ber leger melde fra
– Hvordan skal pasienter og leger forholde seg til denne listen?

– Pasienter som blir bekymret må få en forklaring fra legen sin på hvorfor de bruker legemidlene. Legene må ha satt seg godt inn i medikamentene som brukes, og bør være klar over at det ofte er svak sikkerhetsdokumentasjon på nye legemidler. Det er viktig med god dialog mellom lege og pasient, og at legen er oppmerksom på at bivirkninger kan oppstå. Leger bør alltid melde fra om uventede og/eller alvorlige legemiddelreaksjoner. Mistanke om at en reaksjon kan være legemiddelrelatert er nok til å melde, sier Giverhaug.

Hun viser også til at det er viktig å evaluere legemiddelbruken jevnlig.

– Oppnår man effekt som forventet, eller har det oppstått bivirkninger som gir grunn til å bytte medikament eller avslutte bruken? Dette er viktig å re-evaluere, påpeker Giverhaug.

Andre eksempler fra Prescrire-listen:

Kardiologi: antiarytmikumet dronedaron er mindre effektivt enn amiodaron for forebygging av atrieflimmer, og har minst like mange alvorlige bivirkninger.

Dermatologi: topokalt (Protropic salve) takrolimus er et immunsuppresivt middel indisert ved oppbluss av atopisk eksem. Kan gi hudkreft og lymfom. Effekten er marginalt forskjellig fra topikale kortikosteroider, som derfor heller bør velges

Diabetes: mange nyere legemidler har kun en begrenset blodsukkersenkende effekt, og mangler dokumentasjon for effekt på diabeteskomplikasjoner som hjerte-karsykdom, nyresvikt og nevrologiske forstyrrelser. Prescrire anbefaler tillegg av mer utprøvde legemidler som sulfonylurea eller insulin dersom metformin ikke er tilstrekkelig.

Hormonterapi: det syntetiske steroidhormonet tibolon (Livial) bør velges bort til fordel for østrogen/progestogen til behandling av postmenopausale symptomer, på grunn av risiko for kardiovaskulær sykdom, bryst- og ovariekreft.

NSAIDs: ibuprofen og naproksen trekkes frem som foretrukne legemidler i denne gruppen, siden coxib’ene øker risikoen for kardiovaskulære hendelser. Ketoprofen gel gir mer fotosensitivitet enn andre, like effektive topikale NSAIDs.

KOLS: fosfodiesterase-4-hemmeren roflumilast (Daxas) har ikke dokumentert effekt på overlevelse eller livskvalitet hos pasienter med alvorlig KOLS, og kan i tillegg fremprovosere gastrointestinale bivirkninger og vekttap samt depresjon, selvmord og kreft. Bronkodilatorer, inhalasjonskortikosteroider og eventuelt oksygenterapi anbefales heller, selv om dokumentasjonen også her kan være mangelfull.

Kilde: RELIS

Kommentarer

Kontrollspørsmål for kommentarer   5 + 4 =   (legg sammen tallene for å kommentere)
OM KOMMENTARFELTET: Dårlig ytringsklima beskrives som et problem i deler av helsetjenesten, derfor har vi en åpning for anonyme kommentarer. Dagens Medisin oppfordrer imidlertid alle til å bruke fullt navn i kommentarfeltet, og kritisk vurdere om man har behov for å være anonym. Fullt navn og identifisering gjør debatten bedre – for alle! Ved å huke av boksen, godkjenner du publisering av kommentaren i artikkelen og Dagens Medisins regler for kommentarinnlegg.


  • Jan Anker Jahnsen, RELIS Vest 18.04.2018 09.58.03

    Ortoped: NSAIDs og kardiovaskulære hendelser er nok ikke en historie som er ferdig skrevet - men f.eks. PRECISION-studien har en del svakheter som er viktig å ta med i beregningen. Dette har blant annet med doser som er brukt, analgetisk effekt av de dosene som er brukt og frafall av pasienter i løpet av studien. RELIS publiserte en nettartikkel i juni 2017 som belyser dette - kan anbefales: https://relis.no/content/4866/Er-celekoksib-tryggere-enn-ikke-selektive-NSAIDs

  • Per-Jostein Samuelsen, RELIS Nord-Norge 18.04.2018 13.11.14

    Viktige presiseringer fra kollega Jan! CONCERN-studien, som jeg nevnte, fokuserer på GI-blødning og tilfører heller ikke så mye om CVD-risikoen. Selv om CVD-raten var ikke-signifikant høyere for naproksen (1000 mg) sammenliknet med celekoksib (200 mg) (5,5 % vs. 4,4 %), var CVD her et sekundærendepunkt uten tilstrekkelig styrke. Og også her blir det vel en sammenlikning av høy naproksendose med lav celekoksibdose, selv om forfatterne argumenterer for at dosene er ekvianalgetiske. Siden naproksen og, spesielt, ibuprofen selges reseptfritt fanges ikke den totale risikoen nødvendigvis opp (9 % bruker både reseptfrie og reseptpliktige smertestillende). Det kan også være selektiv forskrivning av naproksen/ibuprofen til pasienter som nettopp har høy CVD-risiko, som forkludrer registerstudiene. Men jeg tror Prescrire fortsatt har sine ord i behold når de omtaler lavdose naproksen/ibuprofen som «minst verst». Når det gjelder legemiddelbivirkninger bør ikke tvilen komme tiltalte til gode!

  • Ortoped 17.04.2018 09.29.30

    Jeg stusser litt på påstanden om at ibuprofen og naproksen trekkes frem som mer gunstige enn koksiber jf. MEDAL-studien (Arcoxia mot diklofenak) eller PRECISION (RCT med 25000 deltakere, tre grupper med ibuprofen, naproksen og celecoksib). Spesielt den siste studien viser jo tom. nesten lavere forekomst av kardiovaskulære hendelser ved bruk av celecoksib. Mange av dataene om koksiber kommer fra studier med bruk av doser på 400-1600 mg daglig. Det er langt over det som er normal bruk. APC-studien viser doserelaterte komplikasjoner, noe som forklarer at enkelte koksiber kommer dårligere ut når man sammenligner tidligere studier. Alle NSAIDs øker faren for kardiovaskulære hendelser, og det ser ikke ut til at tradisjonelle NSAIDs kommer bedre ut, snarere tvert imot. Jeg synes derfor at artikkelen

  • Nemanja Jeremic, MPharm 17.04.2018 12.22.57

    MEDAL-studien viser at etoricoxib og diklofenak er ganske like, mens PRECISION-studien er non-inferiority studie for celexoxib mot ibuprofen og diklofenak. Det som Prescrier har sagt i mange år nå, er at ibuprofen (opp til 1200mg/døgn) og naproxen (opp til 1000mg/døgn) har best nytte/risiko profil (gjelede gastrointestinale bivirkninger, samt CVS).

  • Per-Jostein Samuelsen, RELIS Nord-Norge (egne synspunkter) 17.04.2018 13.01.40

    «Ortoped» har en betimelig kommentar. Prescrire skriver at ibuprofen og naproksen “used at the lowest effective dose and for the shortest possible period, are the least risky options”. Men også en metaanalyse av registerstudier (DOI: 10.1136/bmj.j1909) peker i retning av at naproksen er like ille som celekoksib med tanke på kardiovaskulær risiko. CONCERN-studien (DOI: 10.1016/S0140-6736(17)30981-9) fant også at celekosib var å foretrekke fremfor naproksen i den selekterte pasientgruppen med tidligere GI-blødning og bruk av ASA. Det er nok derfor fornuftig å tenke på kardiovaskulær risiko som en gruppeeffekt av alle NSAIDs, men at cluet er laveste dose over kortest tid. Det mest betenkelige er at hjerteinfarktrisikoen er økt så og si fra første tablett (første behandlingsuke). Når man også vet at den kliniske effekten av (kronisk) NSAIDs-bruk er begrenset, skal man ha svært gode grunner for å forskrive NSAIDs til hjertesyke/høyrisikopasienter.

  • Ortoped 17.04.2018 13.48.40

    Nemnja, jeg er usikker på hvordan de kan vise til best nytte/risiko når det gjelder gastrointenstinale bivirkninger på ibuprofen/naproksen mot mer selektive COX-2 hemmer, være seg koksiber, meloksikam eller diklofenak. Jeg kjenner ikke til grunnlaget for at ibuprofen eller naproksen i de dosene skal være bedre. Er det noen sammenligningsstudier som viser at naproksen eller ibuprofen i de dosene er bedre enn si celecoksib 200 mg daglig eller etoricoksib 60 mg daglig? Hverken CLASS eller PRECISION ser ut til å vise høyere risiko for CVS og da heller lavere risiko for GI-hendelser. Til Per-Jostein; ja, jeg oppfatter det også at hele gruppen har omtrent samme risiko, fra 25-40% økt risiko for kardiovaskulære hendelser, så lavest mulig dose og kortest mulig er absolutt stikkordet her. Det er derfor synd at det er få gode løsninger på smerter hos høyrisikopasienter (opioider er også naturligvis forbundet med økt risiko for komplikasjoner).

Nyheter fra startsiden

HELSE SØR-ØST FORKASTER OMSTRIDT IKT-LØSNING

Utredning slakter radiologi-løsningen

STRID OM VARSLING OG REPRESALIER

Forsker tapte mot OUS i to rettsinstanser

EUROPEISKE LEGEMIDDELMYNDIGHETER

Gransker feildoseringer av metotreksat

Kommende DM Arena-møter

Nyhetsbrev

Vil du abonnere på vårt nyhetsbrev?

Klikk her!