– Langt flere slagpasienter kan reddes

Utfisking av blodpropp i hjernen, såkalt trombektomi, kan være et godt behandlingsalternativ for noen hjerneslagpasienter. I Norge er det imidlertid svært få som får denne formen for endovaskulær behandling.

Og ifølge gjeldende norsk retningslinje for behandling av hjerneslag, må trombektomi gjøres senest seks timer etter symptomdebut.

Nå er det publisert ytterligere en studie som viser god effekt av metoden – og som i tillegg viser at effekten er god også når trombektomi utføres hos selekterte pasienter i opptil 24 timer etter at hjerneslaget oppstod.

Bør endre kriteriene
Leder av Norsk nevrologisk forening, Anne Hege Aamodt, mener resultatene er oppsiktsvekkende og må få konsekvenser for slagorganiseringen i Norge.

– Frem til nå har dokumentasjonen på effekt av trombektomi vært for behandling innen seks timer etter symptomdebut. Vi har i lang tid sett at mange har nytte av behandlingen mye lenger enn seks timer fra symptomdebut.

– Nå har vi to randomiserte og kontrollerte studier som viser effekt av behandlingen opp mot 24 timer etter symptomdebut. Det er tilstrekkelig for klasse 1 a-evidens for 16 timers tidsvindu og tilsier at vi bør vi endre kriteriene for trombektomi, sier Anne Hege Aamodt til Dagens Medisin.

Nær halvparten selvhjulpne
Den nye DEFUSE-3-studien er nå publisert i New England Journal of Medicine og ble i forrige uke lagt frem på en internasjonal hjerneslagkongress i Los Angeles, USA.

Studien viser at trombektomi har god effekt i opptil 16 timer hos utvalgte pasienter. Effekten av trombektomi i kombinasjon med medikamentell behandling var klart bedre enn medikamentell behandling alene. Primærendepunktet var grad av skade som følge av hjerneinfarktet, målt ved Rankin-skalaen, som går fra 0 til 6, der 0 er symptomfri og 6 er død.

Ved oppfølging etter tre måneder var nesten halvparten i trombektomi-gruppen selvhjulpne. Da hadde 45 prosent av dem en Rankin-skår på mellom 0 og 2. Det samme gjaldt bare 17 prosent i kontrollgruppen.

– Dette betyr at sannsynligheten for å bli selvhjulpen etter hjerneslaget var nesten tre ganger større for dem som hadde gjennomgått trombektomi enn for dem som bare fikk vanlig medikamentell behandling, sier Aamodt.

Seleksjon vesentlig
Intervensjons-nevroradiolog og overlege Terje Nome ved Rikshospitalet mener utfordringen er å finne de riktige pasientene.

– DEFUSE 3-studien viser at selv 16 timer etter hjerneslag har utvalgte pasienter meget stor nytte av trombektomi. Flere pasienter med iskemisk hjerneslag vil kunne ha stor nytte av denne behandlingen, men riktig utvelgelse er vesentlig. Dess lengre tid det går, jo viktigere er det å gjøre en nøye selektering av pasienter. Utfordringen er å finne de som kan ha nytte av behandling og unngå å behandle pasienter med høy risiko og minimal nytteeffekt, sier han og tilføyer:

– Dette er svært oppmuntrende resultater og viser at man i enda større grad må satse på akuttbehandling av hjerneslagpasientene.

Automatisert bildeanalysering
I alt 182 pasienter er inkludert i studien, hvor 92 ble randomisert til trombektomi i tillegg til medikamentell behandling, mens de øvrige bare fikk optimal medikamentell behandling og hvor samtlige pasienter kom for sent til å kunne få trombolyse, som er blodproppløsende behandling.

Median tid for trombektomi etter symptomdebut var 10 timer og 29 minutter. Det var ingen signifikant forskjell i blødning eller 90-dagers dødelighet mellom de to gruppene.

DEFUSE 3-studien bygger på data fra DAWN-studien som ble presentert på en slagkongress i Praha i mai i fjor og som viste effekt i opptil 24 timer etter hjerneslaget. Resultatene fra den studien ble publisert i NEJM tidligere i januar.

Begge studiene benyttet RAPID – et automatisert bildeanalyseringsprogram som vurderer infraktutbredelsen.

– Defuse 3-studien tillot større infarktforandringer, men også mindre alvorlige hjerneslag og viser at trombektomi er aktuelt for langt flere enn det som ble vist i DAWN-studien, bemerker Anne Hege Aamodt.

– Må øke andelen
Aamodt er styremedlem i Hjernerådet og overlege ved regional cerebrovaskulær enhet på Nevrologisk avdeling ved OUS Rikshospitalet. Hun viser til studier som ut fra liberale kriterier, anslår at om lag tre av ti pasienter med blodpropp i hjernen har såkalt storkarokklusjon.

– Ikke alle disse vil ha være egnet for trombektomi. Men det er ingen tvil om at andelen hjerneslagpasienter som får trombektomi må økes betraktelig i Norge, poengterer Aamodt. Pasienter som tidligere har blitt kategorisk avvist på grunn av for lang tid siden symptomdebut, kan nå få tilbud om behandling. Langt flere slagpasienter kan reddes.

Totalt 162 pasienter på landsbasis ble behandlet med trombektomi i 2016. Det utgjorde en andel på 2,2 prosent av alle 4692 hjerneinfarkter, en stigning fra 1,8 prosent i 2015.

Det fremgår av den siste rapporten fra Norsk hjerneslagregister, som ble lagt frem i desember i fjor.

I 2015 kom den første store studien som bekreftet nyttet av trombektomi og som anslo at andelen som bør få trombektomi var cirka 15 prosent.

I Norge ble behandlingen regnet som eksperimentell frem til april i fjor, da Beslutningsforum ga klarsignal for å innføre metoden.

Individuelt tidsvindu
– Hvem er ikke egnet for trombektomi?

– Den nye kunnskapen medfører et paradigmeskifte der vi går fra tidsbasert seleksjon til individualisert og vevsbasert seleksjon. Dette vil bedre effekt og sikkerhet ved trombektomi. Individuelle forhold som kollateral blodforsyning er helt avgjørende for hvordan og hvor raskt skadene utvikles ved akutt iskemi i hjernen.

– Noen ganger kan det være store skader hos en 30-åring etter én time mens en 80-åring kan ha reddbart vev etter mange timer. Vi er helt avhengig av at alle slagpasienter får god og avansert diagnostikk svært raskt for at rett behandling kan iverksettes, sier Aamodt.

Konsekvenser for organisering
Hun legger til at dagens organisering av hjerneslagbehandlingen må justeres i forhold til den nye kunnskapen.

– Slagpasienter som er nært et intervensjonssenter bør sendes direkte til intervensjonssenter. Og i områder med lengre avstand til sykehus, bør ambulansepersonell bruke skåringssystemer som kan identifisere pasienter med stor sannsynlighet for storkarokklusjon slik at også disse pasientene transporteres direkte til intervensjonssenter.

Slagpasienter i Oslo som i dag kommer inn på et sykehus, må fraktes til et annet sykehus hvis det er aktuelt med trombektomi. Slik er det også i Bergen.

– I Oslo må slagbehandlingen endres slik Helse Sør-Øst har anbefalt med modellen «én dør inn – flere dører ut». Nå som det er så mye å hente for en god del av hjerneslagpasientene, må vi ta høyde for dette, ved å endre praksis og endre retningslinjene og gjøre betydelig endringer i organiseringen, understreker Aamodt og legger til:

– NNT, number needed to treat, er 2,6 for trombektomi. Det betyr at for hver 2,6 pasient som får trombektomi, får én person redusert funksjonshemming. Til sammenligning er NNT ved PCI for hjerteinfarkt på mellom 20 og 30.