Øker magekreft-risiko

Kronikk: Helge L. Waldum, professor, Trondheim

TO NYE STUDIER rapporterer at protonpumpehemmere (PPl) disponerer for magekreft (1,2). Hvorfor øker PPI-bruken risikoen for magekreft, og burde dette ha vært erkjent før?

Ut ifra egne studier har min forskningsgruppe vært verdens eneste som har hevdet risiko for magekreft ved bruk av PPI (3,4,5). Den medisinske ekspertisen har gitt informasjon farget av farmasøytisk industri.

GASTRIN. Magesaften er en sur væske med et eggehvitenedbrytende enzym. Hovedoppgaven er å drepe svelgede mikroorganismer og hindre inntrenging i organismen via tarm. Betydningen vises ved at alle arter, fra bruskfisk til menneske, produserer syre øverst i fordøyelseskanalen, og at i det enkelte individ er mekanismer som regulerer syreproduksjonen slik at mageinnholdet alltid er svært surt.

Den viktigste regulatoren er hormonet gastrin som frigjøres fra utløpsdelen av magesekken. Inntak av føde stimulerer og syre hemmer frigjøringen. Disse mekanismene holder mageinnholdet under pH 4.0, en kritisk grense for bakteriedrap.

MAGESÅR. Magesaften er svært etsende og bidrar til utviklingen av magesår. Syrehemmere er effektive ved denne tilstanden. Behovet for langtidsbehandling har avtatt dramatisk etter at Helicobacter pylori, som kan drepes med antibiotika, ble erkjent som den viktigste årsaken.

Når magesaft kommer opp i spiserøret, skades slimhinnen og gir betennelse. Reduksjon av magesyren ved hjelp av PPI eller de mindre effektive H-2 blokkere virker bra. Mange av pasientene blir langtidsbrukere av PPI. Også pasienter med uklare mageplager får PPI uten etablert diagnose og indikasjon.

PPI-FORBRUKET. Opptil ti prosent av den voksne befolkningen bruker PPI jevnlig (6). Kreftfaren gjelder særlig dem som har brukt PPI over mange år. Hva er mekanismen, og burde det ha vært erkjent før?

Når magesyreproduksjonen hemmes, reduserer mageinnholdets surhet og gastrin frigjæres for å øke syreproduksjonen, som imidlertid er blokkert av PPI. Gastrin øker celledeling i sin målcelle, ECL-cellen. Kronisk overstimulering fører til økt antall(hyperplasi) og etter hvert svulstdannelse sekundært til mutasjoner. Ved opphopning av mutasjoner blir cellen en kreftcelle.

Midt på 1980-tallet ble det vist at langvarig hemming av syreproduksjonen hos gnagere førte til ondartede svulster (7,8). Siden rotte og menneske er mer enn 90 prosent genetisk like, var det sannsynlig at dette også ville skje hos mennesker. Imidlertid lot den medisinske ekspertise seg overtale til at ECL-cellen ikke var av noen betydning i kreftutvikling hos menneske, og PPI ble godtatt til bruk ved alvorlig syrerelatert sykdom.

SVEKKET KRAV. Indikasjonskravet ble gradvis svekket slik at PPI nå brukes ved bagatellmessige plager og endog selges over disk. Da PPI ble godtatt til klinisk bruk, ble et tabu brutt. Kenneth Wormsley påpekte at PPI var de første substanser som ble tillatt gitt til menneske etter å ha forårsaket kreft i sitt målorgan hos forsøksdyr.

Tidlig ble det rapportert at PPI behandling også hos menneske ga økt gastrin og økt antall ECL-celler, slik som hos rotte. Det virket svært naivt å tro at denne utviklingen skulle stoppe hos mennesker, men gå videre hos rotte. Alle prosesser tar lengre tid hos arter med lang livslengde. Parallelt til kliniske- og dyreeksperimentelle studier, studerte vi magekreftsvulster hos menneske og viste at mange utgikk fra ECL-cellen.

TIES I HJEL. Min forskningsgruppe har produsert 20 doktorgrader og minst 200 publikasjoner innen feltet, men har som regel blitt tiet i hjel. Vi har vært blokkert i de beste tidsskriftene og kongresser.

Også i Norge har vi møtt påfallende motstand. Forskningsrådets evaluering av forskningsmiljøene hadde i komiteen personer med tilknytning til PPI-produsent. Og vi fikk en dårlig «rating», som senere har vært brukt mot oss. I bedømmelsen sto det: «Står sørgelig alene». En dansk komitemedlem spurte om hvorfor vi ikke samarbeidet med industrien? I beste fall et naivt spørsmål. Jeg har også stusset over at Legemiddelverket aldri har lagt vekt på våre høringsuttaler og at PPI ble godtatt solgt over disk.

UØNSKET. Etter at universitetsdemokratiet ble fjernet midt på 1990-tallet, har vi ikke blitt tilgodesett ved NTNU. Ledelsen prioriterer personer med internasjonale nettverk som får penger fra industrien. Vår forskning har vært negativ for farmasøytisk industri. Takket være det «Lokale Kreftfond» har vi allikevel greid oss.

Omfanget av denne skandalen vi nå har sett starten på, er vanskelig å forutsi. Universitetene bør gjøres uavhengig av eksterne finansieringskilder slik at de kan bli en reell motkraft til farmasøytisk industri. Målsettingen for farmasøytisk industri er naturligvis å tjene penger; problemet oppstår når det ikke er reelle motkrefter. Ingen oppgitte interessekonflikter

Referanser:
1) Cheung KS, et al. Long-term proton pump inhibitors and risk of gastric cancer development after treatment for Helicobacter pylori; a population-based study. Gut 2017; -314605
2) Brusselaers N et al. Maintenance therapy with proton pump inhibitors and risk of gastric cancer: a nationwide population-based study in Sweden. BMJ Open 2017-017739
3) Waldum HL et al. Are diffuse gastric carcinomas neuroendocrine tumours ECL-omas)?. Eur J Gastroenterol 1991 ; 3 : 235-249
4) Qvigstad G et al. Neuroendocrine differentiation in gastric adenocarcinomas associated with severe hypergastrinemia and/or pernicious anemia. APMIS 2002; 110: 132-139.
5) Waldum HL et al. Long-term safety of proton pump inhibitors: risk of gastric neoplasia and infections. Ecpert Opin Drug Saf 2002; 1: 29-38.
6) Waldum HL. Protonpumpehemmere. Betenkelig overforbruk blant unge. Dagens Medisin 2017. 15.juni, side 52.
7) Havu N. Enterochromaffin-like cell carcinoids of gastric mucosa in rats after life-long inhibition of gastric secretion. Digestion 1986; 35(Suppl 1): 42-55.
8) Poynter D et al. Association of long-lasting insurmountable histamine H2 blockade and gastric carcinoid tumours in the rat. Gut 1985; 26: 1284-1295.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 20/2017