Nyheter for deg som jobber i helsevesenet

 
  • DM Pharma
  • Annonsere
  • Kontakt oss
  • Nyhetsbrev
  • RSS
  • Facebook
  • Twitter
  • Ledig jobb
  • Logg inn

Medisinfrie tiltak - ideologi eller vitenskap?

Oppdateringene må baseres på kunnskap og ikke ideologier. Sistnevnte vil føre pasientbehandlingen mange år tilbake, skriver Jan Ivar Røssberg i debatten om medisinfrie tiltak.

Annons:

Jan Ivar Røssberg, professor ved Universitetet i Oslo

OVERLEGE Trond Velken og spesialsykepleier Lars Hammer kommenterer mine innlegg i henholdsvis Aftenposten og Dagens Medisin om medisinfrie tiltak som helseminister Bent Høie har bestemt skal innføres i alle helseforetak.

Karakteristisk for begge innleggene er at de er mer opptatt av mangler på studier angående medisiner og medisinbruk enn å prøve å begrunne den nye medikamentfrie «behandlingspakken». Måten de gjør det på er å henvise til enkeltstudier, om antipsykotiske medisiner, for så å trekke konklusjoner som forfatterne/forskerne av studiene, nok ville vært uenige i (sic!). Det hadde vel vært bedre og mer hensiktsmessig å argumentere for de psykososiale metodene som skal innføres?

DEBATTANTEN: Professor Jan Ivar Røssberg.
Foto: Privat

En rekke studier viser at antipsykotika virker, er symptomlindrende og bedrer livskvaliteten for brukerne. Det er i dag heldigvis få som vil tilbake til tiden før antipsykotika ble introdusert. Når det er sagt, er det også helt klart at antipsykotiske legemidler langt fra er noe Panakea. For mange virker det bra, for noen har det ingen effekt og for noen er ulempene større enn fordelene. Det har heller aldri vært min hensikt å forherlige antipsykotiske medisiner (for orden skyld så har jeg så å si bare forsket på psykososiale metoder, som er tenkt implementert i de medisinfrie tiltakene- tidlig intervensjon, samtaleterapi, miljøterapi og familiearbeid- og ikke antipsykotika/legemidler).

INGEN STUDIER. Forskningen må definitivt prøve å fremskaffe mer kunnskap for å optimalisere behandlingen med antipsykotika. Ikke minst trenger vi mer kunnskap om hvordan behandlingen bedre kan tilpasses det enkelte individ. Det er påfallende at det er nettopp det studiene, som Velken og Hammer tar til inntekt for medisinfrie tiltak, prøver å gjøre. La meg ta et eksempel: Studien til Wunderink handler om å redusere dosen (sjelden stoppe) av antipsykotika til en gruppe pasienter som har vært symptomfrie i 6 måneder.

Det har da IKKE noe med de medisinfrie tiltakene vi skal innføre å gjøre, men er et forsøk på å optimalisere behandlingen med medisiner til pasienter med ulikt forløp. Det var få som sluttet helt å bruke medisiner og nesten 80 % av pasientene (i gruppen hvor de skulle redusere dosen eller slutte med medisiner) brukte medisiner etter 7 år. Det er påfallende og underlig at Velken (og andre) bruker denne studien som argument for å innføre medisinfrie tiltak. Jeg anbefaler en oppsummering av lignende studier hvor Wunderink er en av medforfatterne (Alvarez-Jimenez M., et al., 2016). Ikke på noe sted argumenterer de for medisinfrie alternativer.

UTEN KUNNSKAP. Det samme gjelder for «Åpne dialoger». For det første brukes det (som Velken skriver) medisiner i disse tiltakene. For det andre er det en grunn til at de verken nasjonalt eller internasjonalt er inkludert som god behandling for pasienter med en psykose i retningslinjer. Det finnes fortsatt ikke en eneste god studie på denne metoden som skulle antyde at effekten er bedre enn tiltakene vi allerede har.

“Hvis det er mangel på ydmykhet å påpeke at vi ikke har dokumentasjon på en metode som skal innføres i helsevesenet så tror jeg dessverre Velken bare må leve med det.”

- Jan Ivar Røssberg

Vi sitter altså igjen med en liten mulighetsstudie (Morrison i Lancet, 2014) som har undersøkt en psykososial behandlingsmetode (kognitiv atferdsterapi) uten bruk av medisiner for personer med en psykoselidelse. Jeg er glad Velken skriver at det er en studie han ikke vil legge så mye vekt på (Dagens Medisin, 3. juli 2016). Vi er altså i ferd med å innføre et behandlingstiltak vi så å si ikke har noen kunnskap om. Hvis vi, som sagt, ikke ser på historiekunnskapen og hvordan det var å ha en psykoselidelse før 1950 og som vi ikke vil tilbake til.

UKJENT VIRKNING. Vi vet mye om bruken og effekten av medisiner. Men bør vi ikke, i motsetning til Hammer og Velken, fokusere på det vi skal innføre? Bør vi ikke heller fokusere på og fremheve fordeler med «det nye» og vise til at det virker? For medisiner vet vi om effektstørrelser, number needed to treat, bivirkninger, publikasjonsskjevheter, og vi får stadig mer kunnskap om langtidsvirkningene (til Velken og Hammer se siste oppsummering: Sohler et al,. 2016: Konklusjonen er at vi ikke har gode og mange nok studier til å kunne si at antipsykotika påvirker forløpet negativt).

Men vi vet overhodet ikke noe om det vi skal innføre. Hva er effektstørrelsen, uønskede effekter og ikke minst langtidseffekten av familiearbeid?  Hvordan er det for samtaleterapi, kunst- og utrykksterapi, akupunktur og musikkterapi? Vi vet dessverre ingenting om dette for disse metodene som skal være en del av den medikamentfrie pakken. Bør vi ikke vite såpass før vi implementerer det i praksis? Det er ikke slik videreutviklingen av psykiske helsetjenester bør foregå. I motsetning til hva Hammer mener må vi nok dessverre først finne ut hvordan og for hvem dette virker for så, hvis effekt og er akseptabelt for pasientene, bør vi implementere det i den kliniske hverdagen.

DET ETISKE. Ja vi har en etisk forpliktelse til å gi best mulig behandling for den personen som trenger hjelp. Hammer spør da om det ikke er naturlig å tilby reelle valgalternativer når personen foran oss ikke ønsker behandling med medisiner. Det er jeg enig i. Men da må vi informere på en oppriktig og kunnskapsbasert måte om hva vi har kunnskap om og hva vi ikke har kunnskap om. Så langt jeg kan forstå må vi da som behandlere informere om det vi vet om fordeler/ulemper med medisiner, og nytten av å komme tidlig til, samt at vi dessverre ikke har noen kunnskap om de psykososiale behandlingsmetodene uten samtidig bruk av medisiner.

Jeg er ikke sikker på at personer med en psykoselidelse vil få denne informasjonen. Det var i denne sammenhengen jeg påpekte Tor Levin Hofgaards etiske ansvar om å informere korrekt om hva vi vet om virksom behandling. Jeg har da aldri skrevet, eller ment, som Velken skriver at det er uetisk at Hofgaard debatterer dette. Tvert i mot er det viktig at han er med.

Videre påpekte jeg i Aftenposten at jeg tviler på at de etiske komiteer i Norge vil godkjenne en studie hvor medisiner ikke har en naturlig plass i behandlingen. Det er bare å merke seg at Velken og Hammer sannsynligvis ikke er enige med de etiske komiteer for forskning når det gjelder dette spørsmålet. Jeg, på den andre siden, er glad for at det er de etiske komiteer i Norge som skal avgjøre hvorvidt et prosjekt er etisk forsvarlig og ikke Velken/Hammer.

YDMYKHET. Velken oppfordrer meg til å være mer ydmyk overfor innføringen av medisinfrie tiltak. Jeg er enig i at ydmykhet er viktig og det kan være at disse tiltakene kan være gode og bra. Slik er det med forskning og ingen kan alltid forutse hva som vil være en sannhet om noen år. Men hvis det er mangel på ydmykhet å påpeke at vi ikke har dokumentasjon på en metode som skal innføres i helsevesenet så tror jeg dessverre Velken bare må leve med det.

Dette handler ikke om Velken, men om pasientene, og at de skal få optimal behandling av hva vi vet virker så tidlig som mulig. Sekundært handler det om hvorvidt vi som fagfelt skal akseptere at en helseminister (som ikke har undersøkt fakta- derav populistisk) innfører en behandlingspakke som ikke har dokumentert sin effekt på noen som helst måte.

EGNE ENHETER? I denne debatten er det blitt hevdet at vi må ha egne enheter for å redusere tvangsbruk, sikre brukermedvirkning, hindre overmedisinering og feilmedisinering. Men dette er da er en selvsagt oppgave for det ordinære helsevesenet og bør håndteres der. Vi må basere vår behandling på vitenskap og ikke ideologier Vi må videreutvikle behandlingsmetodene slik at de blir best mulig for pasientene. Vi har retningslinjer, nasjonale og internasjonale som er grundig evaluert og gjennomgått av både fagfolk og brukere og som jevnlig oppdateres. Oppdateringene må baseres på kunnskap og ikke ideologier. Sistnevnte vil føre pasientbehandlingen mange år tilbake.

 

Ingen oppgitte interessekonflikter

 

Referanser:

Sohler, N., et al,. Weighing the Evidence for Harm From Long-Term Treatment With AntipsychoticMedications: A Systematic Review. American Journal of Orthopsychiatry. (2016).

Alvarez-Jimenez M., et al. Beyond Clinical Remission in First Episode Psychosis: Thoughts on Antipsychotic Maintenance vs. Guided Discontinuation in the Functional Recovery Era. CNS Drugs. 2016 May;30(5):357-68.

 

Kommentarer

  • Walter Keim 08.12.2018 10.32.51

    Det foreligger nå mange studier med psykososiale behandling. I Irene Bighelli et al., 2018: "Schizophrenia Psychological Interventions" finner 2754 valgbare medisinfri studier. Eksklusjon av 285 ikke randomiserte, 804 falsk populasjon, 1384 falsk intervensjon og 60 pågående studier forblir 62 studier igjen, http://wkeim.bplaced.net/files/Bighelli-2018-flow_chart.png . Oversikt over intervensjoner: http://wkeim.bplaced.net/files/Bighelli-2018.png Irene Bighelli et al., 2018: Schizophrenia Psychological Interventions: Network Meta-Analysis of randomized evidence (SPIN-MA) «With 40 CBT studies, ... We found significant efficacy for CBT in comparison with treatment as usual in many outcomes (positive, overall and negative symptoms, response to treatment,quality of life and functioning), higher efficacy in comparison with inactive control for positive symptoms and response to treatment, and in comparison with supportive therapy for ad-herence».

  • Walter Keim 29.01.2018 23.23.28

    Morrison et al. 2012 (9) konkluderer «A response rate analysis found that 35% and 50% of participants achieved at least a 50% reduction in PANSS (syptomer) total scores by end of therapy and follow-up respectively» dette tilsvarer NNT=2 for «follow-up» med hjelp av kognitive terapi, dvs. at bare 2 pasienter som må behandles for at en ekstra pasient skal oppnå bedring. Med nevroleptika er det 6 ifølge Leucht et al. 2009, dvs. 6 pasienter må behandles for å hjelpe en. Når det gjelder recovery så oppnår 8,1 til 20 % recovery med standard behandling. Open dialogue oppnår mer enn 80% recovery. Open dialogue firedobler recovery, reduserer schizofreni per år til en tiendedel og uføretrygd/sykdom reduseres til en tredjedel. Ikke noe reklame å ignorere Open dialogiue: http://wkeim.bplaced.net/files/recovery.html

  • Walter Keim 29.01.2018 21.00.31

    Røssberg unnlater at Sohler et al også slår fast at det finnes ingen evidens for langtidsbehandling med antpsykotika: How is it that 60 years of research fails to produce evidence affirming the widespread clinical practice of maintenance antipsychotic treatment, or, alternatively fails to yield data that can refute claims of dire harms associated with this treatment approach? It is likely partly due to the rapidity with which the clinical community adopted this treatment strategy (Healy, 1997). For many years, this treatment approach has been so pervasive and clinicians’ belief in the need for long-term use of antipsychotic medications strong (Lehmann, 1966) that it has been impossible to design a sound observational study to address the question of efficacy or harm because comparable groups of exposed and unexposed individuals could not be found. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4907881/ http://wkeim.bplaced.net/files/medisinfri-kunnskapsgrunnlag.htm

  • Walter Keim 17.03.2017 08.36.05

    Wunderinks randomiserte studie viser at etter 7 år oppnår 40.4% recovery uten og 17.6% med antipsykotika. «Open dialogue» terapi metode bruker minimal medisinering og har ca 80% «revovery» (bedring som tillater å komme tilbake til familie og jobb). Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser må revideres angående langtidsmedisinering, dvs. en kunnskaps- og forskningsbasert avvikling av nåværende psykiatriens helseskadelige overmedisering til fordel for evidensbasert helsefremmende praksis: http://home.broadpark.no/~wkeim/files/Aapent_brev_kunnskap-uv.html

  • Walter Keim 17.03.2017 08.31.02

    Effekt ved akutte psykotiske symptomer er etter Paulsrud utvalget: «Antallet pasienter som må behandles for at en ekstra pasient skal oppnå bedring (NNT=Number Needed to Treat), er fra 5 til 10» Artikkelen nedenfor påviser at det nødvendige kunnskapsgrunnlaget for medikamentell tvangsbehandling aldri har foreligget. Medikamentene har liten positiv effekt på gruppenivå, forutsigbarheten av effekten overfor den enkelte pasient er tilsvarende liten samtidig som risikoen for skadevirkninger er betydelig. Tvangsmedisinering gjør langt mer skade enn gagn og må forbys. Norsk praksis etterlever ikke kravet i psykisk helsevernloven – oppstilt for å ivareta menneskerettslige forpliktelser – om stor sannsynlighet for vesentlig bedring før tvangsmedisinering kan iverksettes. Ketil Lund, professor dr. med. Peter Christian Gøtzsche ved Københavns Universitet. Forbud mot tvangsmedisinering – en juridisk og medisinsk begrunnelse. Kritisk Juss nr 2/16. http://icj.no/?p=1102

  • Walter Keim 17.03.2017 08.22.36

    Wunderinks randomiserte studie har resultat at etter 7 år oppnår 40.4% recovery uten og 17.6% med antipsykotika. «Open dialogue» terapi metode bruker minimal medisinering og har ca 80% «revovery» (bedring som tillater å komme tilbake til familie og jobb). Kan tvangsmedisinering på denne grunnlag forsvares? Dagens praksis med omfattende tvangsmedisinering av pasienter innen psykisk helsevern kan ut fra gjeldende kunnskapsgrunnlag ikke forsvares rettslig. Praksisen er i strid med loven og menneskerettighetene. For den psykisk syke pasienten er det en fundamental mangel på rettssikkerhet. Ketil Lund. Tvangsmedisinering må forbys. Tidsskr Nor Legeforen. 2017; 137:263-5. DOI: 10.4045/tidsskr.17.0069 http://tidsskriftet.no/2017/02/kommentar-og-debatt/tvangsmedisinering-ma-forbys-0

  • Carl Pfeiffer 05.08.2016 13.16.51

    "Uten Kunnskap" har vi kurert schizofreni i tiår etter tiår. Det er bare i psykiatrien de er uten kunnskap. https://riordanclinic.org/wp-content/uploads/2014/12/The_Schizophrenias_Ours_to_Conquer-Riordan-Clinic-Books.pdf

  • Trond Velken 01.08.2016 20.15.43

    Beklageligvis gjengir Røssberg heller ikke meningsinnholdet korrekt i den andre av de to studiene han viser til i sitt innlegg; en artikkel signert Alvarez-Jimenez, der Wunderink er en av medforfattere. Røssberg skriver i sitt innlegg: "Ikke på noe sted argumenterer de for medisinfrie alternativer". Men det er jo ikke riktig. De påpeker at man trenger flere langtidsstudier over flere år, men basert på det man vet i dag argumenterer de i artikkelen for at man bør vurdere om flere kan prøve ut en nedtrapping og evt seponering av medisiner tidligere enn nåværende retningslinjer tilsier. Og de skriver videre helt eksplisitt at pasienter som avslutter medikamentbehandling, bør få tilgang til dokumentert virksom psykososial behandling som samtalebehandling og familiearbeid. Røssberg har argumentert for at vi "ikke vet noen ting" om virkning av slik behandling uten samtidig medikamentbruk, men da er det jo greit å vite at de fagpersonene han selv refererer til, anbefaler behandlingen.

  • Walter Keim 12.07.2016 14.15.02

    Røssberg nevner ikke at Wunderinks randomiserte studie 40.4% recovery uten og bare 17.6%. med antipsykotika etter 7 år. Martin Harrows langtidsforsøk viser at schizofrene underlagt medikamentfrie behandling klarer seg bedre i det lange løp dvs. 50% ble vesentlig bedre (høyere «recovery rate») etter 15 år sammenlignet med 5% som er langtidsmedisinert (se intervju med Robert Whitaker i Tidsskrift for Norsk Psykologforening, Vol 52, nummer 2, 2015, side 126-131). «(T)ilbakevending av symptomer etter seponering er en effekt av seponeringen, ikke (bare) en effekt av lidelsen.» Det må være frivillig å få fordelen av akutt symptomlindring som muligens betales med uhelse i det lange løp. FNs komité mot tortur (CAT/C/NOR/QPR/8) spør ikke uten grunn: Er beltelegging, tvangsmedisinering og elektrosjokk avskaffet med lov? Hvordan sikres informasjon om virkningene? (a) “Whether the use of restraints and the enforced administration (...) of neuroleptic drugs has been abolished in law

  • Jan Olaf Ellefsen 12.07.2016 10.46.38

    Tvangspsykiatri har heller ikke dokumentert effekt, det fins ingen systematisk oversikt over effekt av tvangspsykiatri. En ting er det å la folk frivillig utsette seg for noe som ikke har dokumentert effekt, noe fullstendig annet er det å med tvang utsette mennesker for noe som ikke dokumentert effekt. At frivillig psykiatri ikke informerer nok om mulige negative effekter, og at frivillig psykiatri heller ikke har gode nok metoder for å skille mellom hva som er negative effekter av metodene og hva som er symptomer på opprinnelig lidelse, er en annen sak. Og selv den dagen dokumentasjon på effekt av tvangspsykiatri måtte foreligge, så må man alltid være klar over at enkeltmennesker kan ha negative effekter av tvangpsykiatri som verken forskning eller praksis klarer å observere. Altså, en ting er det å la folk utsette seg for risiko frivillig, noe fullstendig annet er det å tvinge folk til å bli utsatt for risiko for negative effekter. Tvangspsykiatri må forbys, for å si det mildt.

  • Feil 11.07.2016 22.55.30

    Til feil fra feil; Professor Røssberg. Ikke Røsstad som nevnt under. Det ble feil...

  • Feil 11.07.2016 22.49.11

    Bivirkningene av anti-psykotika er også vel-dokumentert. Der disse kan medføre sosial stigmatisering som i verste fall ender i selvmord. For det er vel en grunn til at psykiatriske pasienter lever 1o til 20 år kortere enn resten av befolkningen? Så kanskje professor Røsstad heller da burde prøvd sin egen medisin? Før han uttalte seg så skråsikkert. Om andres medisin...

  • Trond Velken 11.07.2016 15.03.42

    Røssberg gjentar og utdyper sin bekymring knyttet til det han oppsummerer som fravær av forskning på behandling uten medikamenter. Vi er uenige om dette og om veien videre, og det har jeg respekt for. Jeg forstår at Røssberg er redd for at pasienter kan gå glipp av god behandling. Men noen moment vil jeg gjerne få kommentere. Røssberg tar selv opp Sohler m.fl.sin nylige oppsummering av langtidsstudier og konklusjon om at det ikke er tilstrekkelig data til å slå fast at behandling med antipsykotiske medikamenter i mer enn to år har skadelig effekt. Men Røssberg unnlater å ta med et sentralt poeng; Sohler påpeker nemlig også at det er manglende data for å slå fast at slik langtidsbehandling er nyttig, og videre at den gjennomgripende aksepten for nytte av medikamenter basert på korttids studier og seponeringsstudier, har hindret den rigorøse og grundige forskningen som er nødvendig for å virkelig slå fast om nåværende behandlingsparadigme med årelang medikamentbehandling er riktig. Forts

  • Trond Velken 11.07.2016 15.01.14

    Forts... På andre behandlingsområder som angst og depresjon er det økende aksept for at medikamentell behandling som gir symptomdemping (for noen) på kort sikt, ikke nødvendigvis er det som gir best funksjon for flertallet på lang sikt. Jeg håper Røssbergs forsvar for vitenskap fremfor ideologi motiverer han til å påpeke også den manglende evidens for langvarig medikamentell antipsykotisk behandling. Hvis ikke kunne man mistenke han for å bruke vitenskapsargumentet selektiv mot utvikling av helsetjenester han er uenig i.

Nyheter fra startsiden

Nyhetsbrev

Vil du abonnere på vårt nyhetsbrev?

Klikk her!