Alle trenger en liten dytt

Ole Frithjof Norheim, professor i medisinsk etikk ved Universitetet i Bergen & Adjunct Professor ved Harvard Chan School of Public Health
I DAGENS kommentarspalte skal jeg introdusere et begrep som har blitt svært aktuelt innen etikken: libertariansk paternalisme.
Paternalisme kan defineres som inngrep i folks liv for å hjelpe dem til å nå sine egne mål. Moderne etikk har bidratt til å bekjempe mange uakseptable former for paternalisme. Enhver bør være fri til å ta valg om eget liv uten at andre bestemmer over dem. Denne typen frihet krever for eksempel at leger ikke gjennomfører kirurgi eller eksperimenter på mennesker uten deres informerte samtykke.
RETT TIL FRIHET? Noen går enda lengre og mener frihet er viktigst for regulering av alt samfunnsliv. De kalles ofte libertarianere. Du skal ikke skade andre, men for øvrig kan du gjøre hva du vil.
Likevel aksepterer vi noen former for paternalisme. Stortinget har for lenge siden bestemt at vi må bruke bilbelte. Bilbelter redder liv, og det er i alles interesse. Et annet og mer vanskelig eksempel er vaksiner. Vaksiner kan redde liv, men vi har ikke innført tvungen vaksinering. Foreldres rett til frihet, selv på vegne av egen barn, står sterkt.
ORGANDONASJON. Et tredje eksempel er organdonasjon. Transplantasjoner redder liv, og donasjon av organer etter at døden har inntruffet, skader ikke den døde. De fleste av oss støtter derfor organdonasjon, men i praksis får ikke OUS Rikshospitalet nok organer. En mulig, men paternalistisk praksis ville være å høste organer fra alle ut ifra et prinsipp om antatt samtykke. Det er jo det de fleste vil. Det ville redde flere liv.
Dagens transplantasjonslov fra 2015 er ikke paternalistisk, men bygger på respekt for den enkeltes frihet til å velge. Hvis den døde ikke har gitt sitt samtykke på forhånd, «kan donasjon gjennomførast dersom det ikkje ligg føre forhold som tilseier at den døde ville ha motsett seg. Dei pårørande til den døde skal spørjast om det ligg føre slike forhold. Donasjon kan likevel ikkje gjennomførast dersom ein av dei næraste pårørande til den døde (...) nektar».
Professor Marit Halvorsen ved Institutt for offentlig rett påpekte i Klassekampen 15. august 2015 at loven kan føre til færre donasjoner enn ønsket. Andelen av pårørende som nå nekter, er én av fire. Et akutt dødsfall er en emosjonell og ladet situasjon hvor helsepersonell ofte kvir seg for å spørre de pårørende om donasjon, og de pårørende kan nekte – selv om den avdøde ville ha ønsket donasjon.
ANDRE LØSNINGER? Mange land strever med å finne den riktige balansen mellom respekt for frihet og ønsket om å redde flere liv. Her har innsikter fra psykologi og atferdsøkonomi vakt interesse. Kanskje kan vi finne mer radikale løsninger, med større effekt, som balanserer paternalisme og frihet på en akseptabel og god måte?
Ideen om det frie informerte samtykke forutsetter nemlig at vi alle er – og alltid er – rasjonelle. I en ny bok av R. Thaler «Misbehaving: The Making of Behavioral Economics», forteller han om hvordan ideen om det rasjonelle mennesket, homo economicus, innen økonomifaget gradvis har blir erstattet av ideen om vår feilbarlighet. Vi er ikke, som han sier, «Econs» men «Humans». Dette gjelder ikke minst når vi er i sårbare situasjoner. Her har etikken og jussen noe å lære.
EN LITEN DYTT. Hvis vi skal oppnå det vi egentlig vil, trenger vi en liten dytt: «Nudging» kan hjelpe oss til å nå våre mål, samtidig som vi beholder vår frihet. Det handler om å endre arkitekturen for våre valg. Hvis den sunne maten gjøres mest synlig i kantinen, og du må gå litt ekstra for å finne pizzaen, dyttes du til å ta det valget du egentlig ønsker. Men du er fortsatt fri til å velge.
For oss i Norge er det morsomt å vite at ordet «nudge» har norske røtter. Erik Arnesen skriver i Tidsskriftet at ordet antakelig stammer fra det gamle norske ordet nugge = dytte.
Hvordan kan vi i Norge endre valgsituasjonen for donasjon av organer på en måte som sikrer frihet og redder liv – slik vi alle egentlig ønsker? Vi kan gå tilbake til en lovformulering som legger antatt samtykke til grunn. Vi kan gjøre det kjent at hovedregelen er at alle organer som kan være til nytte, vil bli brukt, at ingen vil bli spurt, men at alle som ønsker det, kan reservere seg. Myndighetene vil da ha et ansvar for at denne informasjonen når ut til alle. Ideen er radikal, men etisk akseptabel. Det er libertariansk paternalisme i praksis.
MULIGHETENE. Nå tar det vel tid før transplantasjonsloven blir revidert igjen. Før vi foretar nye endringer, bør vi prøve ut alternativer. Helst i kontrollerte randomiserte forsøk.
Men smak på ordet: Libertariansk paternalisme. Vi trenger alle en dytt. Ideen er god og den sprer seg som ild i tørt gress. Nudge bringer litt magi inn i politikken. I England har statsminister David Cameron opprettet en egen Nudge-avdeling. Mange andre land følger etter og i Verdensbanken utvikles disse ideene til å bidra til bedre utvikling i lavinntektsland.
Nudge kan brukes på en god måte, men kan også misbrukes. Let etter muligheter hvor ideen kan redde liv – og vær på vakt mot uakseptabel manipulasjon!