Nyheter for deg som jobber i helsevesenet

 
  • DM Pharma
  • Abonnere
  • Annonsere
  • Kontakt oss
  • Nyhetsbrev
  • RSS
  • Facebook
  • Twitter
  • Ledig jobb
  • Logg inn

Med åpne kort om uønskede hendelser

Det er behov for skjerpet innsats for å forbedre pasient- og brukersikkerheten i helse- og omsorgstjenestene. Samfunnet kan følge opp – og forebygge – alvorlige uønskede hendelser på en bedre måte.

Publisert: 2015-11-23 — 14.26 (Oppdatert: 2015-11-23 — 14.30)
Denne artikkelen er over fem år gammel.

Helga Arianson, utvalgsleder og fylkeslege i Hordaland

ANSLAGSVIS én av ti pasienter opplever uønskede hendelser mens de er innlagt på sykehus. En del av hendelsene får alvorlige konsekvenser i form av varige skader eller dødsfall. En betydelig andel av hendelsene kunne ha vært unngått. Det er behov for skjerpet innsats for å forbedre pasient- og brukersikkerheten i helse- og omsorgstjenestene.

Arianson-utvalget la nylig frem utredningen NOU 2015: 11 «Med åpne kort. Forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene». Regjeringen Stoltenberg oppnevnte i juni 2013 utvalget som skulle utrede og foreslå hvordan samfunnet bør følge opp alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene.

Utvalgets sammensetning og mandat ble endret av regjeringen Solberg i november 2014. Blant annet ble utvalget bedt om å utrede det juridiske og organisatoriske grunnlaget for en havarikommisjon for helse- og omsorgstjenesten.

DÅRLIGE ERFARINGER! Jeg har vært så heldig å lede dette arbeidet, på et felt som statsråd Bent Høie viser et betydelig engasjement for. Jeg er trygg på at forslagene, dersom de følges opp, vil gi statsråden virkningsfulle midler til bruk i arbeidet med å forebygge og følge opp alvorlige hendelser.

I Norge har mange stor tillit til helse- og omsorgstjenestene. Samtidig forteller flere pasienter, brukere og pårørende om manglende oppfølging og ivaretakelse etter at det har skjedd alvorlige uønskede hendelser. De forteller at tjenestene ikke har møtt dem med åpenhet, ærlighet og forståelse. De har opplevd at tjenestene ikke bruker hendelsene til forbedring og læring. Og flere forteller at de opplever at tilsynet ikke undersøker grundig nok hendelsene.

FORBEDRINGER. Utvalget ser svært alvorlig på at ikke alle alvorlige hendelser følges opp godt nok. Det er også et stort behov for at tjenestene i større grad klarer å forebygge slike hendelser. Utvalget foreslår en rekke tiltak for å bedre oppfølgingen og ivaretakelsen av pasienter, brukere og pårørende. Dette inkluderer forslag til nye lovbestemmelser, organisatoriske endringer og pedagogiske tiltak.

Utvalget har funnet flere hovedutfordringer tilknyttet forebygging og oppfølging. Noen av de sentrale er:

– Bedre oppfølging og ivaretakelse av pasienter, brukere og pårørende etter alvorlige hendelser.
– Flere risikobevisste ledere som forebygger og håndterer slike hendelser.
– Et mer enda kompetent tilsynsorgan som kontrollerer pasient- og brukersikkerheten i tjenestene.

INN MED ÅPENHETEN! For å møte disse utfordringene, anbefaler utvalget blant annet at:

– Pasienter, bruker og pårørende får en lovfestet rett til et møte med involvert helsepersonell etter en alvorlig hendelse. Slike møter kan bidra til større åpenhet og god ivaretakelse av pasienten, brukeren eller de pårørende.
– Helsepersonell må være åpne og ærlige om det som har skjedd. Etter hvert som hendelsesforløpet kartlegges, må de kunne fortelle hvorfor hendelsen inntraff og hva de gjør for å hindre at lignende skjer igjen.

LEDELSE OG KVALITET. Ledere i helse- og omsorgstjenestene må bli enda mer risikobevisst.
– Lederprinsippene som ligger til grunn for internkontroll, er viktige i det kontinuerlige arbeidet med å skape og videreutvikle gode og trygge tjenester.
– Det bør bli et uttrykkelig krav at ledere og helsepersonell går igjennom og analyserer alvorlige hendelser. Slik gjennomgang bør også inkludere informasjon fra de berørte.

Hensikten med en gjennomgang er å forstå hvorfor hendelsen oppsto og dra lærdom av det. Slik kan ledere og helsepersonell arbeide for at lignende hendelser ikke skjer igjen. Som en nestor innen pasientsikkerhet, Sir Liam Donaldson, har uttalt: «Det er menneskelig å feile, det er uakseptabelt å dekke over – og helt utilgivelig ikke å lære av hendelsen».

EFFEKTIVISERING. Utvalget foreslår at tilsynsmyndigheten omorganiseres slik at oppgavene i hovedsak behandles på ett nivå.

En organisering med fire–fem regionale tilsynsenheter vil gi færre, men mer kompetente enheter. Dette vil føre til mer effektiv saksbehandling og større likebehandling.

Effektiviseringsgevinsten kan også brukes til å undersøke flere alvorlig hendelser grundigere og raskere. Dette vil være viktig for den framtidige tilliten til tjenestene fra berørte pasienter, brukere og pårørende.

NEI TIL KOMMISJON. Utvalget har diskutert om det er hensiktsmessig å opprette en undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten. I regjeringsplattformen til Solberg står det at regjeringen vil etablere et slikt nytt organ. Mindretallet fremhever at det er et samfunnsansvar overfor berørte pasienter og pårørende at en uavhengig kommisjon gjør grundige undersøkelser av hvorfor alvorlige hendelser skjer. Mindretallet mener at en kommisjon i større grad enn eksisterende instanser vil kunne bidra til økt læring og endring av praksis, noe som vil styrke pasient- og brukersikkerheten.

Flertallet mener at det ikke vil være hensiktsmessig ressursbruk å opprette en kommisjon. Det er allerede mange aktører i feltet, og flertallet fremhever at tilsynsmyndigheten har gode forutsetninger for å undersøke slike hendelser. Dessuten skjer den viktigste læringen i virksomheten selv.

Utvalget har lagt frem sine forslag og håper regjeringen følger anbefalingene for å skape enda større pasient- og brukersikkerhet og bedre oppfølging av dem som likevel rammes. Det er ingen lettvint vei å gå for å skape tryggere tjenester. Utvalget har tillit til at statsråd og politikere vil følge opp forslagene. For å få til bedre forebygging og oppfølging, må alle spille med åpne kort.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 20/2015

Nyhetsbrev
Følg med på siste nytt fra Dagens Medisin ved å abonnere på vårt gratis nyhetsbrev og følge oss i sosiale medier.
Del:

Kommentarer

  • Tetsuya 20.12.2015 17.58.46

    05 Dec 01, 2008 00:07 Heisann Jeanette :) Gratulerer med ny layout pe5 blegogn..Jeg synes den gamle var se5 lekker men den var flott denne ogse5! Er alltid litt ekstra oppmerksom pe5 bambier ;)Skal f8yeblikkelig inn og sjekke blegogn til din venninne posrtofritt ..Gf8yalt navn forresten :)d8nsker deg en fortsatt fin sf8ndag! Hilsen Kardemomme :)

  • Aliefraph 19.12.2015 08.25.55

    07 Sep 02, 2010 03:01 The curve of the end of the ironing board to act as the shloedur. Now, mist the shirt with your spray bottle and then you start ironing over the front of the shirt. When you approach the part of the shirt that has the buttons on the edges, you pull the bottom part of the shirt taught and then work against the direction you are pulling at with the iron. Next you will then proceed to pull the shloedur taught by once again pulling the end of the shirt so that you can iron the front of the shirt where your pectoral muscles would be.

  • Jaja 17.12.2015 17.00.49

    Jeg syns at det er viktig velge f8kologisk om man har mulihget. Spesielt f8kologisk kjf8tt og fisk tror jeg er viktig. Ff8rst og fremst med tanke pe5 dyrevelferd, men se5 er det ogse5 slik at kjf8ttet be6rer preg av hva dyret har spist, og jeg gjetter pe5 at hvor lenge dyret har levd ogse5 har noe e5 si (industrikyllinger f.eks. lever jo veldig, veldig kort, og blir fetet opp se5 mye som mulig det kan umulig ve6re bra?). d8kologiske egg er for eksempel rikere pe5 omega 3 enn konvensjonelle egg. Det er ikke all frukt og grf8nnsaker som er se5 viktig e5 kjf8pe f8kologisk, f.eks. er banan, avokado, sf8tpotet, sitrusfrukter (se5 fremt man ikke skal bruke skallet) ok selv om det ikke er f8kologisk. Stenfrukter, be6r, epler og spesielt grf8nne blader av alle mulige slag, har mest sprf8ytemiddelrester. Det finnes lister som viser hva man bf8r kjf8pe f8kologisk og ikke.Jeg finner forf8vrig mye f8kologisk kjf8tt pe5 Meny og Ultra. Alt fra kyllingvinger og kyllinglever til kjf8ttdeig og indrefilet.Ingen skal ff8le at de Mc5 kjf8pe f8kologisk, for det er jo se5nn at f8kologisk kjf8tt koster mye, mye mer enn vanlig kjf8tt. Om man ikke me5 spise kjf8tt hver dag, men bare 3 ganger i uka for eksempel (regner ikke med fisk og egg), se5 vil det ikke ve6re noe se6rlig dyrere totalt sett. Har man kunnskap og re5d til det, se5 syns jeg det bf8r ve6re en smal sak e5 velge f8kologisk, stort sett. Det handler jo ikke bare om dyrevelferden og ne6ringsinnholdet heller, men ogse5 om framtiden til jorda ve5r og miljf8et vi lever i ne5.

  • Die-hard 27.11.2015 15.13.23

    Fra kronikken: "De forteller at tjenestene ikke har møtt dem med åpenhet, ærlighet og forståelse. De har opplevd at tjenestene ikke bruker hendelsene til forbedring og læring. Og flere forteller at de opplever at tilsynet ikke undersøker grundig nok hendelsene." Dette er sant og riktig. Et utslag av dette kan være at ansattes rettsikkerhet (heller ikke) blir ivaretatt. Under rådende forhold vil helsepersonell lett kunne utsettes for at "Fylkeslegen holder og Helseforetaket slår". Når en sak er kjørt ferdig og et år har gått er den ansatte kan hende uten jobb, uten familie og uten jobbmuligheter - og intet kritikkverdig avdekket.

Nyheter fra startsiden

Nyhetsbrev

Vil du abonnere på vårt nyhetsbrev?

Klikk her!