- Helsevesenet bør belønne resultat, ikke volum

- Vi må måle utfallet, resultatet - fremfor prosessene. Vi trenger data for å bli bedre, ikke bare for å bli vurdert. Hvis vi ikke blir mer transparente i dag, mister folk tilliten - og ikke omvendt, som mange har ment - at tilliten svekkes når resultatene blir kjent, sier professor Marc Berg, mangeårig lege, partner i KPMG Nederland og leder for KPMGs European Centre of Excellence.
Berg har ledet prosjekter som har bidratt til store endringer i det nederlandske helsevesenet. Han var hovedforeleser på et seminar om kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet i regi av KPMG Norge i desember i fjor.
I fagpanelet satt Bent Høie (H), leder av Stortingets helse- og omsorgskomité, nestleder Anne-Kari Bratten i arbeidsgiverforeningen Spekter og professor Ole Berg ved Avdeling for helseledelse og helseøkonomi ved Universitetet i Oslo.
Belønner ikke kvalitet
Marc Berg tar utgangspunkt i at dagens betalings- og refusjonssystem i helsevesenet ikke belønner høy kvalitet, men volum. Forskere har beregnet at det skal være mulig å redusere de amerikanske helseutgiftene med opptil 30 prosent ved å øke kvaliteten på behandlingen.
På spørsmål fra Dagens Medisin om hva Norge bør gjøre annerledes, svarer den nederlandske professoren: - Det må bli større fokus på pasientutfall og på kostnader - og mindre fokus på kvantitet. Det holder ikke å ha kvalitetsindikatorer hvis indikatorene ikke forteller det som er vesentlig.
Han gir eksempel på at i akuttmedisinen er det dødelighet, funksjonell status og totalkostnader som er viktig. For kroniske sykdommer er det tapte leveår, livskvalitet og totale kostnader for ett års behandling. Ved for eksempel hofteproteseoperasjoner bør vi bli mindre opptatt av å registrere blodproppforebyggende behandling og desto mer opptatt av blant annet smerter, infeksjoner, det endelige resultatet og kostnadene.
Redd for å dele
Bent Høie påpeker at vi gjør mye av dette i Norge allerede. - Men sammenligning av resultater er til tider ubehagelig, og noen mener at dataene ikke gir et riktig bilde. Men når det blir debatt, blir datakvaliteten bedre. Vi er inne i en positiv utvikling, mener Høie.
Dagens Medisin spør Marc Berg om legene er redde for å dele resultater.
- Som lege er det vanskelig å innrømme at man ikke befinner seg over gjennomsnittet. Det handler jo ofte om liv og død. Deling av resultater skal føre til forbedring, og de som ligger på gjennomsnittet, vil bli bedre. Problemet er at mange ikke deler og derfor ikke vet om de er flinke, sier Berg, som har jobbet som lege i mange år.
Lite rom for improvisasjon
- Hvis vi ikke sammenligner, finner vi ikke ut om vi er dårlige, fastslo også UiO-professor Ole Berg ved Avdeling for helseledelse og helseøkonomi.
Likevel frykter den norske professoren for mye standardisering, og at det igjen kan bidra til at sykehusene mister flinke folk.
- De som ikke kan improvisere, er ikke kunstnere. De blir ikke stjerner, sa Ole Berg om legene og sammenlignet med en jazzmusiker, hvor evnen til å improvisere er det som skiller en ganske god musiker fra en virkelig kunstner.
Improvisasjon, skjønn, får ikke samme anerkjennelse i dag som før, mener Berg.
- Rommet for å improvisere, blir mindre og mindre. Jeg er enig i at standardisering er nødvendig, men vi undervurderer betydningen av improvisasjon. Styringen i dag er overambisiøs, hvor myndighetene tror de kan styre mer enn de får til. Medisinen undergraver sin egen autonomi. Før var behandlingsrommet et lønnkammer, nå er det en teaterscene.
Frykt for feil
Ole Berg mener det er noe selvmotsigende i at hvis en lege har fulgt reglene, og det går galt, så straffes ikke legen for det.
- Hvis noen ikke stoler på deg, vil de kontrollere deg. Og når du blir kontrollert, blir du redd for å gjøre feil.
Marc Berg tror ikke at han og Ole Berg er så uenige. - Vi snakker om improvisasjon innenfor standardisering. Har du for mange regler, blir det dårligere kvalitet. Det er en vanskelig balansegang, men fokus på resultat gir maksimal frihet, både til legene og til myndighetene.
«Pay for performance»
Marc Berg mener veien å gå er å gi betaling for resultat og ikke for volum, såkalt «pay for performance». - I dag får sykehusene betaling for gode prosesser, for hver enkelt behandling og prosedyre, men ikke for hvor godt det endelige utfallet blir for pasienten. Det er ikke lett å lage gode systemer for pay for performance, men vi må dit, sier Marc Berg til Dagens Medisin.
Ole Berg har sans for tankegangen. - Men det kan være vanskelig å måle resultater hos blant andre eldre pasienter med flere sykdommer.
- Tror du pay for performance vil gi bedre behandling?
- Ja, i noen grad. Men det vil kreve et stort apparat for å lage sofistikerte finansieringsordninger og kan bli vanskelig. Det er også begrenset hva vi kan få til med finansiell styring, hvor oppmerksomheten skyves mot penger, og vekten skyves bort fra den indre orienteringen til en ytre orientering, svarer Ole Berg.
Dagens Medisin 01/2013