ADHD-debatten reduseres feilaktig til et spørsmål om holdninger

Når ADHD forklares som tilfeldig biologi, overses hvordan diagnostiske praksiser, skolekontekst og kommersielle interesser har bidratt til både økende forekomst og omfattende medisinering.

I den pågående ADHD-debatten har flere forklaringer meldt seg underveis. Noen forklaringer går på endringer i samfunnet, andre på bedre diagnostikk. I tillegg dukker påstander om tidligere underdiagnostisering jevnlig opp. Sistnevnte gjør seg også til kjenne i et nylig innlegg i aftenposten, skrevet av Lars Lien, Amir David Arden og Jørgen G. Bramness, der de også skriver at debatten handler mer om holdninger enn fag.

Det er ikke første gangen de argumenterer i denne retningen. I en tidligere kronikk skriver de: «sykdom rammer mennesker urettferdig og tilfeldig», et utsagn som kan leses som forankret i biomedisinske antagelser om forekomst og årsak. Men utviklingen av ADHD-diagnosen i USA synes å være alt annet enn biologisk.

Diagnose i kontinuerlig endring

Til tross for en biologisk kjerne har ADHD-diagnosen vært i kontinuerlig endring siden tidlig på 1900-tallet. Særlig interessant er dreiningen mot oppmerksomhet. Da en kontroversiell oppdatering av den amerikanske diagnosemanualen kom i 1980, ble beskrivelsen til hyperaktivitet redusert til to setninger, mens oppmerksomhetsvansker fikk flere sider.

Den kanadiske psykologen Virginia Douglas bidro til å flytte tyngdepunktet fra hyperaktivitet til vedvarende oppmerksomhets- og impulskontrollvansker – funksjoner som blir spesielt synlige i klasserommet. Samtidig ble ADHD-forskningen i økende grad forankret i skolekonteksten. Når kartleggingen i stor grad baseres på lærerbeskrivelser, klasseromsfungering og skoleprestasjoner, er det ikke overraskende at nettopp oppmerksomhet og impulskontroll blir sentrale symptomer.

Konsekvensen er todelt. Med oppmerksomhet i sentrum kan flere passe inn i diagnosen, jenter og voksne inkludert. Samtidig øker risikoen for feildiagnostisering. En gjennomgang av 579 ADHD-saker fra 2018 viste at kun halvparten hadde adekvat diagnostikk, oftest fordi alternative forklaringer ikke var tilstrekkelig utredet.

I denne sammenhengen er det også relevant å se på interesser og insentiver. Legemiddelselskapet Ciba, som på den tiden eide Ritalin (metylfenidat), var med på å finansiere Douglas’ forskning. Selskapet hadde et produkt som virket på oppmerksomhet og impulskontroll, og dermed også en åpenbar interesse i hvilke symptomer og diagnoser som ble gjort klinisk relevante. Å peke på slike sammenhenger er ikke konspiratorisk, slik det har blitt hevdet i debatten. Legemiddelselskaper er kommersielle aktører, primært forpliktet til økonomisk avkastning. Da er det myndighetenes ansvar å regulere. Når det ikke gjøres, går det ofte galt.

Kommersielt press

USA kan tjene som eksempel. Der ble regelverket for direkte legemiddelreklame til forbrukere gradvis myket opp på 1990-tallet, drevet av kommersielt press. I 1994 ble «balansert» reklame tillatt, og i 1997 ble kravene ytterligere redusert: Man trengte ikke lenger å liste alle bivirkninger, bare vise til en kilde eller et telefonnummer. Reklameutgiftene økte fra rundt 700 millioner dollar i 1996 til over fem milliarder ti år senere. I samme periode økte produksjonskvoten for metylfenidat med om lag 800 prosent.

Slike sprang kan vanskelig forklares med biologi alene. Likevel dominerer de biologiske forklaringene. Dette til tross for at vi ikke har noen gode metoder for å identifisere nevrologiske tilstander i hjernen. Fraværet av ydmykhet hos enkelte biomedisinske forskere er derfor påfallende.

Biomedisinske forklaringer er samtidig attraktive for kommersielle aktører, fordi de rommer et implisitt argument for medisinering. Hva ellers skulle man medisinere? En slik forståelsesmodell gjør også at nye diagnoser lett blir lest som “oppdagelser” av tilfeller som alltid har eksistert, og tolkes som et steg nærmere den «sanne» forekomsten.

Lange lister over bivirkninger

Men hva er den «sanne» forekomsten, og hvordan leter vi etter den? Et eksempel kommer fra Frankrike, der den amerikanske diagnosemanualen ble introdusert i 1980. Med den fryktet man flere diagnoser og mer medisinering. Biomedisinsk orienterte forskere gjennomførte etter hvert telefonintervjuer om ADHD-symptomer og estimerte forekomsten til rundt 3,5–5,6 prosent blant barn (Lecendreux et al., 2011). Andre, mer psykoanalytisk orienterte forskere, tok til motmæle og estimerte en langt lavere forekomst (Ponnou & Haliday, 2021). Forekomsten avhenger altså av hvordan man leter og hvem man spør. Man kan også undre over i hvilken grad naturen lar seg «avdekke» med korte telefonintervjuer og diagnosekriterier?

Likevel antar man ofte at kategorier utviklet i USA har universell gyldighet. Når slike konsepter møter motstand i utlandet, blir det gjerne forklart med henvisning til «internasjonale studier», som i praksis ofte betyr amerikansk forskning.

Samtidig er bivirkningsdelene for ADHD-legemidler i Felleskatalogen typisk 1,8 til 5 ganger lengre enn for mange andre vanlige legemidler. Det gjør det ekstra problematisk at forekomsttallene varierer så kraftig, og at hele 22 prosent av guttene i alderen 10–17 år i Åsele i Sverige får ADHD-medikamenter. Dette er vanskelig å forstå som uttrykk for tilfeldig sykdom eller særlig god diagnostikk.

Legitim kritikk

Sentrale stemmer i Norsk psykiatrisk forening har tidligere understreket at de har fokus på alvorlig psykiatrisk sykdom, og at de ikke mener man skal medisineres for normale svingninger og utfordringer i livet. Likevel synes det å være retningen flere steder.

I USA er kapitalkreftene svakt regulert, og kommersielle aktører har fått stor innflytelse over hvordan biomedisinske forklaringer markedsføres. Gjennom kulturelle og vitenskapelige kanaler spres dette også til Norge. Kritikk av denne utviklingen er legitim, og bør ikke avfeies som moralisering. Når en diagnose i stor grad er utviklet i et slikt system, handler uenigheten om mer enn bare holdninger.

I Sverige har man opprettet egne mottak som revurderer tidligere ADHD- og autismediagnoser. Personer som ønsker revurdering kan be om det. Ifølge svenske medier ble prosjektet avsluttet etter rundt to år, og om lag 83 prosent oppfylte ikke lenger kriteriene ved den nye vurderingen. Det er et tankekors for tilstander som beskrives som underliggende nevrologiske.

Kanskje bør noe lignende også vurderes i Norge?

Diagnosens omfang har ikke så mye med biologi å gjøre. Behandlere bør derfor være kritiske i møte med ADHD-symptomer, samtidig som vi tar pasientenes livsvansker på største alvor.

Ingen oppgitte interessekonflikter