Studie: Halverte bruken av urinveisantibiotika hos eldre uten at det gikk ut over pasientsikkerheten

En studie som nylig ble publisert i tidsskriftet British Medical Journal (BMJ), omfatter totalt 1041 eldre beboere fordelt på 38 sykehjem i Norge, Polen, Nederland og Sverige.

Den norske delen av studien som involverte ni sykehjem med totalt 276 deltakere, er det en gruppe forskere ved Antibiotikasenteret for primærmedisin (ASP) ved Avdeling for allmennmedisin, Universitetet i Oslo (UiO), som har hatt ansvaret for.

Resultatene av den randomiserte, kontrollerte studien viser at man med enkle tiltak lyktes med å redusere forskrivningen av antibiotika ved mistenkt urinveisinfeksjon (cystitt) hos skrøpelige eldre, uten at det økte risikoen for komplikasjoner, sykehusinnleggelser eller dødsfall etter urinveisinfeksjon.

– Det var et veldig gledelig resultat som kan ha betydning for hvordan man håndterer urinveisinfeksjoner hos eldre på sykehjem, sier en av forskerne bak studien, Silje Rebekka Heltveit-Olsen som er doktorgradstipendiat og spesialist i allmennmedisin, til Dagens Medisin.

Hun forteller at det er viktig å få ned bruken av urinveisantibiotika med tanke på å bremse utvikling av antibiotikaresistens.

– Vi ser en økende resistens også hos urinveisbakterier. I tillegg er eldre er mer utsatt for bivirkninger av antibiotika, også for skadelige bivirkninger. Det er altså ikke bare å forskrive antibiotika for å være på den sikre siden. Det kan ha skadelige effekter og bør bare gis når det er grunnlag for det, sier Heltveit-Olsen.

– Særdeles relevant og godt gjennomført

Dag Berild, som er professor ved OsloMet og spesialist i infeksjonssykdommer, synes studien er særdeles relevant og godt gjennomført.

– I en randomisert, kontrollert studie har forskerne med enkle tiltak halvert bruken av antibiotika mot formodet urinveisinfeksjoner i allmennpraksis og i sykehjem. En viktig del av intervensjonen var skolering og involvering av pleiepersonale, sier Berild.

Leder Marte Kvittum Tangen i Norsk forening for allmennmedisin (NFA) mener dette er en veldig spennende studie fra allmennmedisin.

– Dette er forskning som vi virkelig har nytte av, og som utgjør en forskjell, sier hun.

Antibiotika gis på usikkert grunnlag

Bakgrunnen for studien er at det gis for mye antibiotika til eldre ved mistanke om urinveisinfeksjon.

– Vi vet at urinveisinfeksjon står for hoveddelen av antibiotikabruk i den eldre befolkningen, og vi vet fra studier at mange antibiotikabehandlinger gis på usikkert grunnlag, sier Silje Rebekka Heltveit-Olsen som er doktorgradstipendiat og spesialist i allmennmedisin.

Det er blant annet på grunn av diagnostiske utfordringer.

– Mange eldre, særlig sykehjemsbeboere, har en grad av kognitiv svekkelse, samtidig vet vi at mange har bakterier i urinen, men at disse ofte er til stedet uten at det er infeksjon som trenger behandling, sier forskeren.

– Uspesifikke symptomer vil ofte knyttes til en urinveisinfeksjon, altså kan man lett mistenke urinveisinfeksjon selv om det ikke er spesifikke symptomer fra urinveiene, legger hun til.

Forskerne utviklet derfor et undervisningsopplegg med mål om å redusere unødvendig bruk av antibiotika.

Ansatte var med på å forme intervensjonen

Studien ble gjennomført i perioden september 2019 til juni 2021.

Heltveit-Olsen forteller at intervensjonen besto av to komponenter.

– Den ene var et beslutningsverktøy, i form av en algoritme for bruk av antibiotika ved mistenkt urinveisinfeksjon.

Algoritmen er basert på en såkalt delfi-prosedyre som er publisert, og er i henhold til gjeldende retningslinjer, forklarer hun.

– Den er basert på at man skal promotere en vent og se-holdning, og heller monitorere og følge opp pasienter hvis de ikke har spesifikke symptomer på urinveisinfeksjon. Da er det også viktig å se etter andre årsaker til de uspesifikke symptomene, som ellers kan gå ubehandlet hvis de feilaktig knyttes til urinveisinfeksjon.

Denne algoritmen skulle alle sykehjemmene som ble plukket ut til å gjennomføre intervensjonen i studien bruke, forteller Heltveit-Olsen.

Den andre komponenten av intervensjonen var en verktøykasse med undervisningsmateriell.

– Vi har sett at det er viktig at intervensjonen passer settingen på sykehjemmet. Alle fikk utdelt en verktøykasse, så kunne hvert sykehjem velge hvilke verktøy de ville bruke og hvordan de ville lære opp de andre ansatte. Vi tok altså de ansatte med på å forme sin egen intervensjon.

Sigurd Høye, som er leder ved Antibiotikasenteret for primærmedisin og medforfatter av studien, påpeker at samlingen av land i studien er interessant.

– Nederland har lenge vært flinkest i Europa når det gjelder å bruke lite antibiotika, mens Polen har vært på nivå med andre land i Øst-Europa, altså med et betydelig høyere bruk. De skandinaviske landene ligger veldig godt an, men Sverige har ligget betydelig bedre an enn Norge. Så her har vi tre av de flinkeste på dette området og ett land som har hatt en del høyere forbruk, forteller han.

– Det interessante her er at hvert land fikk tilpasse undervisningsintervensjonen til egne forhold. Det tror vi er noe av nøkkelen både i denne studien og generelt til folk og enheter som har lyst til å jobbe med riktig antibiotikabruk, legger Høye til.

Pasientsikkerheten ivaretatt

Resultatene viser altså at intervensjonen førte til en halvering av antall behandlinger med urinveisantibiotika, sammenlignet med kontrollgruppen. Antall resepter var 0,27 per person per år, mot kontrollgruppens 0,58 resepter per person per år.

Pasientsikkerheten var også godt ivaretatt, viser resultatene. Det var ingen forskjell mellom gruppene med når det gjaldt komplikasjoner, sykehusinnleggelser eller dødsfall etter urinveisinfeksjon.

Heltveit-Olsen forteller at artikkelen har vakt interesse også i andre land.

– Vi har sett at studien har stor interesse blant dem som jobber med sykehjemsmedisin og eldremedisin, og artikkelen er mye lest og kommentert på nettet. Resultatene har også vært presenterte på vitenskapelige konferanser, sier hun.

Leder Marte Kvittum Tangen i Norsk forening for allmennmedisin (NFA) gir forskerne honnør og ros for å levere nyttig kunnskap til dem som jobber i allmennmedisin.

– Dette er en type modell for implementering av retningslinjer som vi har stor tro på og som vi ønsker å bruke på mange andre diagnoser og behandlinger i allmennmedisin, sier Kvittum Tangen.

– Urinveisinfeksjoner hos eldre er veldig vanlig, og vi vet at det brukes mye antibiotika. Hvis vi kan ha et kunnskapsgrunnlag og beslutningsgrunnlag som gjør at vi gir antibiotika til dem som trenger det og ikke til de som ikke har behov, vil det redusere antibiotikaforbruket og minske risikoen for resistente bakterier.

Hun påpeker at det forskerne har gjort ligner på den modellen Stiftelsen senter for kvalitet i legetjenester (SKIL) bruker.

– Vi vet at det er en modell som virker, hvor man får informasjon og ser på egen forskrivningspraksis. Det som er virkelig bra med denne studien, er at den viser at man kan reduserer antibiotikabruken uten å øke risikoen for komplikasjoner.

Fra arkivet: Anbefaler ikke ibuprofen mot urinveisinfeksjon

Også relevant i sykehus

Professor Dag Berild var tidligere overlege ved Infeksjonsavdelingen og leder av antibiotikastyringsprogrammet ved Oslo universitetssykehus.

– Det er viktig at resultatene av denne undersøkelsen implementeres i klinisk praksis raskt i og utenfor sykehus, sier han.

Berild viser til at hos gamle og spesielt eldre kvinner har cirka halvparten av de som bor på sykehjem bakterier i blæra uten å være syke. Dette kalles asymptomatisk bakteruri og skal ifølge retningslinjene ikke behandles med antibiotika.

– Problemet er at svake, eldre pasienter ofte får unødvendig antibiotika for mistenkt urinveisinfeksjon ved uspesifikke symptomer som bevissthetsendringer eller stram urinlukt.

Ifølge Berild er det nå konsensus om at disse symptomene hos eldre ikke kan tilskrives cystitt.

– Men fordi personalet ofte stikser urinen som gir positivt utslag ved asymptomatisk bakteriuri, får pasientene unødvendig antibiotikabehandling. Dette medfører bivirkninger, resistens og en endring av normalfloraen, sier han.

Berild forteller at han tidligere har tidligere foreslått at man burde begrense bruken av urinstiks til pasienter med kliniske symptomer på urinveisinfeksjon fordi denne «test and treat» praksisen fører til overbehandling med antibiotika.

– Det haster med å redusere bruken av urinveisantibiotika. For 20 år siden hadde vi fem perorale antibiotika til behandling av cystitt, nå har vi kun to eller tre igjen, sier professoren.