Pasient med pacemaker henvist til MR-undersøkelse
– En alvorlig feil som kunne fått alvorlige konsekvenser for pasienten, uttaler Pasientsikkerhetsutvalget ved Sykehuset Østfold.
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
Annonse kun for helsepersonell
Undersøkelsen ble avverget på MR-laboratoriet før pasienten ble undersøkt. Sykehuset Østfold har publisert informasjon om den uønskede hendelsen, en såkalt 3-3 melding, på sine nettsider.
Det var personell på MR-lab som oppdaget at pasienten hadde pacemaker. Det ble straks ringt til henvisende avdeling, og det ble også bekreftet fra pasienten selv at pasienten hadde pacemaker.
Sjekklisten var ikke korrekt utfylt
Personer med pacemaker skal ikke ta MR på grunn av magnetfeltet som disse apparatene skaper. Før hver MR-undersøkelse skal en sjekkliste fylles ut, blant annet for å sikre at pasienten har pacemaker eller andre implantater av metall som ikke skal inn i magnetrøngten.
I dette tilfellet var ikke pasienten med da sjekklisten ble fylt ut, og det var krysset av for at pasienten ikke hadde pacemaker.
Alvorlig feil
«Sjekkliste for henvisning til MR var ikke korrekt utfylt. Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at dette er en alvorlig feil som kunne få alvorlige konsekvenser for pasienten», heter det i rapporten.
PSU påpeker viktigheten av at etablerte prosedyrer blir fulgt, slik at behandlingsmessige avgjørelser blir tatt på bakgrunn av korrekte opplysninger om pasienten.
