Screening for aortaaneurisme
Den nasjonale amerikanske forebyggingskomiteen anbefaler nå ultralydscreening for å oppdage abdominale aortaaneurismer. Anbefalingen gjelder menn mellom 65 og 75 år som røyker eller har røykt.
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
Når aorta nedenfor nyrearteriene ekspanderer til tre centimeter eller mer i diameter, har pasienten et abdominalt aortaaneurisme. Tilstanden er farlig særlig for dem med store aneurismer, og kan lett oppdages.
Hva er effekten av et screeningprogram? En systematisk oversikt gir mulighet for å tallfeste gevinst og tap (1).
Forekomst og prognose
Aneurisme i bukaorta forekommer hos fire til åtte prosent av eldre menn, mot om lag én prosent blant eldre kvinner. I tillegg til alder og kjønn er røyking og familiehistorie de viktigste risikofaktorene. Selv om mange av aneurismene er asymptomatiske i årevis, vil mange av de store etter hvert rupturere dersom pasienten ikke behandles (2, 3). Prognosen ved ruptur er alvorlig. Mange dør før de kommer til sykehuset eller på operasjonsbordet, og bare 10-25 prosent overlever. Diagnose og behandling
Ultralyd av abdomen er en nøyaktig og reliabel måte å stille diagnosen på. Om lag 95 prosent av dem som har tilstanden, blir identifisert (sensitivitet). Praktisk talt 100 prosent av dem som ikke har aneurisme, blir frikjent (spesifisitet). Undersøkelsen kan gjennomføres på ti minutter. Etter vellykket kirurgi er overlevelsen om lag som i befolkningen forøvrig. Elektiv kirurgi kan imidlertid skade: Noen dør, andre får blant annet hjerteinfarkt og nyresvikt. Fire forsøk
I fire populasjonsbaserte randomiserte forsøk er nytten av screening evaluert. To av forsøkene er fra Storbritannia, et fra Australia og et fra Danmark. I alt ble vel 125.000 deltakere eldre enn 65 år rekruttert. Tre av forsøkene inkluderte bare menn. Blant dem som fikk tilbud om screening, gjennomførte 63 til 80 prosent undersøkelsen. I tre av forsøkene ble pasienter med store aneurismer (mer enn 5 cm i diameter) henvist til kirurg. I den australske undersøkelsen fikk deltakerne brev om utfallet og råd om hvordan de burde forholde seg. Utfallene ble vurdert etter fire til fem år. Redusert dødelighet
Sett under ett var det om lag halvparten så mange aneurismerelaterte dødsfall i screeninggruppen som blant kontrollene (odds ratio 0,57, feilmargin 0,45-0,74). Den største av studiene inkluderte cirka 68.000 pasienter og veier tyngst. Men også når det forsøket fjernes fra analysen, er resultatet om lag av samme størrelsesorden. I det danske forsøket var dødeligheten redusert til en tredel blant dem som ble screenet. Dødelighet av alle årsaker ble ikke påvirket. I et av forsøkene ble vel 9000 kvinner i alderen 65 og 80 år inkludert. Forekomsten av abdominale aortaaneurismer var på bare 1,3 prosent, og dødeligheten var ikke påvirket etter fem år. Gjelder få
Heldigvis dreier det seg om få dødsfall. Den absolutte gevinst er følgelig liten. 174 av cirka 63.000 kontrollpersoner døde av årsaker relatert til abdominale aortaaneurysmer. 99 døde i den like store screenede gruppen. Absolutt risikoreduksjon i løpet av fire til fem år varierte fra 3,6 pr. 10.000 i den australske studien til 21 pr. 10.000 i det danske forsøket. Mest effekt blant røykere
Røykere og eksrøykere har gjennomgående fra tre til fem ganger høyere risiko for aneurismer enn dem som aldri har røykt. Abdominale aortaaneurismer større enn fire centimeter forekommer sjelden (prevalens under én prosent) i alle aldersgrupper blant ikke-røykere. Screeningresultatet kan modelleres med dette som bakgrunn. 90 prosent av gevinsten kan innkasseres ved bare å invitere de cirka 70 prosent av mennene som noen gang har røykt. Ingen gevinst
Fire kohortstudier har vurdert aneurismeutvikling blant personer som screener negativt første gang. Nesten ingen får aneurysmer, og det er følgelig ingen gevinst i å gjenta screeningundersøkelsen. Påvirkning
Det ser ut til bare å være liten og forbigående påvirkning av angst og livskvalitet blant dem som får påvist sykdom. Dødeligheten på operasjonsbordet ved elektive inngrep (som foretas når aneurismet er stort) er imidlertid fra to til seks prosent. Risikoen avhenger av hvor mange operasjoner som utføres ved sykehuset og hvor erfarne kirurgene er. Andre komplikasjoner rammer mange. Om lag en tredel må regne med blant annet hjerteproblemer, nyresvikt eller respirasjonssvikt. Skader alltid
Alle screeningprogrammer skader: Noen av dem som ble påført komplikasjoner eller som døde under operasjonen i disse undersøkelsene, hadde kunnet leve en normal alderdom. Noen screeningprogrammer gir i tillegg en gevinst for noen andre: Man oppdager og behandler vellykket en tilstand som ellers kunne ha medført en for tidlig død. Fra «er» til «bør»
Som alltid er det et logisk sprang fra «er» til «bør». Det er relativt god dokumentasjon for en viktig effekt for noen og god dokumentasjon for at andre påføres skade. Bør man på dette grunnlaget anbefale screening blant eldre menn? Amerikanerne sier «ja»; den nasjonale forebyggingskomiteen anbefaler nå engangsscreening blant menn i alderen 65 til 75 år som noen gang har røykt (4). Også i Norge må vi ta stilling til dette spørsmålet. Nye randomiserte studier vil neppe bli gjennomført. Kilder:
1) Screening for abdominal aortic aneurysm: A best-evidence systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2005; 142: 203-11. Hele kunnskapsgrunnlaget er tilgjengelig på http://www.preventiveservices.ahrq.gov.
2) Autopsy study of unoperated abdominal aortic aneurysms. The case for early resection. Circulation 1977; 56: II 161-4.
3) Abdominal aortic aneurysm. Lancet 2005; 365: 1577-89.
4) Screening for abdominal aortic aneurysm: Recommendation statement. Ann Intern Med 2005; 142: 198-202.
Kommentar: Screening er vanskelig Av Geir Hoff SCREENING ER vanskelig. Ikke i noe land har bølgene rundt mammografiscreening gått høyere enn i Norge, men vi har et landsdekkende screeningtilbud. For vår vanligste kreftform, kreft i tykktarm og endetarm, som rammer 5-6 prosent av nordmenn, har randomiserte studier vist at screening for blod i avføringen helt klart reduserer risikoen for å dø av tarmkreft. Det er likevel så mange ubesvarte spørsmål at det sannsynligvis ikke er noen som foreløpig vil gå inn for landsomfattende tarmscreening. En av flere
Denne gangen dreier det seg om screening for bukaorta-aneurismer som forekommer hos 4-8 prosent av tilårskomne menn og 0,5-1,5 prosent av kvinner over 65-årsalderen. Fire randomiserte screeningundersøkelser, med i alt cirka 125.000 personer i 1:1-randomisering for screening ved hjelp av ultralyd vs/ingen screening, har vist statistisk signifikant redusert død grunnet bukaorta-aneurisme. I screeninggruppen døde 99 (0,16 prosent) av bukaorta-aneurisme mot 174 (0,28 prosent) i kontrollgruppen, men screeningen ga ingen gevinst i form av redusert totaldød. Dette siste er ingen overraskelse, både på grunn av at dette er en sjelden dødsårsak, men også fordi bukaorta-aneurismer bare er et av flere utslag av arteriosklerotisk sykdom og sjelden opptrer hos personer som for øvrig «strutter av god helse» med god toleranse for store operative inngrep. Farlig diagnose
Cirka en tredel av de opererte får alvorlige komplikasjoner, vesentlig kardiovaskulære, og mortaliteten ved elektive (planlagte) inngrep på bukaorta-aneurisme er på 4-5 prosent. I USA varierer operativ mortalitet fra 2,2 prosent til 5,5 prosent - avhengig av sykehusets og operatørens erfaring/spesialisering. Det blir naturlig nok større fokus mot kvalitet på utførte helsetjenester når en ikke lenger kun har med livreddende akuttkirurgi å gjøre, men elektive inngrep på personer som har oppfattet seg selv som friske inntil en screningundersøkelse, har «pådyttet» dem en farlig diagnose. Kvalitetsregistre
Tanken på «kvalitetsregistre» presser på. Hvor gode er vi i Norge på denne typen operasjoner og hvor stor variasjon er det mellom våre sykehus og leger? Et annet spørsmål er de kostnadseffektive aspektene. Hvor mange vunnede leveår (om noen) kan en forvente at aneurismescreening vil gi for denne gruppen av tilårskomne pasienter med betydelig co-morbiditet? Og vet vi nok om «quality of life» for dem som har vært igjennom screening, eventuelt har overlevd inngrepet med eller uten somatiske komplikasjoner? Det er sannsynligvis flere berettigede kritiske spørsmål rundt screening for bukaorta-aneurismer enn de fleste andre lidelser som er kandidater for nasjonale screeningprogrammer. Geir Hoff arbeider ved Kreftregisteret og Sykehuset Telemark, og som professor II ved UiO Opphav:
Aneurisme i bukaorta forekommer hos fire til åtte prosent av eldre menn, mot om lag én prosent blant eldre kvinner. I tillegg til alder og kjønn er røyking og familiehistorie de viktigste risikofaktorene. Selv om mange av aneurismene er asymptomatiske i årevis, vil mange av de store etter hvert rupturere dersom pasienten ikke behandles (2, 3). Prognosen ved ruptur er alvorlig. Mange dør før de kommer til sykehuset eller på operasjonsbordet, og bare 10-25 prosent overlever. Diagnose og behandling
Ultralyd av abdomen er en nøyaktig og reliabel måte å stille diagnosen på. Om lag 95 prosent av dem som har tilstanden, blir identifisert (sensitivitet). Praktisk talt 100 prosent av dem som ikke har aneurisme, blir frikjent (spesifisitet). Undersøkelsen kan gjennomføres på ti minutter. Etter vellykket kirurgi er overlevelsen om lag som i befolkningen forøvrig. Elektiv kirurgi kan imidlertid skade: Noen dør, andre får blant annet hjerteinfarkt og nyresvikt. Fire forsøk
I fire populasjonsbaserte randomiserte forsøk er nytten av screening evaluert. To av forsøkene er fra Storbritannia, et fra Australia og et fra Danmark. I alt ble vel 125.000 deltakere eldre enn 65 år rekruttert. Tre av forsøkene inkluderte bare menn. Blant dem som fikk tilbud om screening, gjennomførte 63 til 80 prosent undersøkelsen. I tre av forsøkene ble pasienter med store aneurismer (mer enn 5 cm i diameter) henvist til kirurg. I den australske undersøkelsen fikk deltakerne brev om utfallet og råd om hvordan de burde forholde seg. Utfallene ble vurdert etter fire til fem år. Redusert dødelighet
Sett under ett var det om lag halvparten så mange aneurismerelaterte dødsfall i screeninggruppen som blant kontrollene (odds ratio 0,57, feilmargin 0,45-0,74). Den største av studiene inkluderte cirka 68.000 pasienter og veier tyngst. Men også når det forsøket fjernes fra analysen, er resultatet om lag av samme størrelsesorden. I det danske forsøket var dødeligheten redusert til en tredel blant dem som ble screenet. Dødelighet av alle årsaker ble ikke påvirket. I et av forsøkene ble vel 9000 kvinner i alderen 65 og 80 år inkludert. Forekomsten av abdominale aortaaneurismer var på bare 1,3 prosent, og dødeligheten var ikke påvirket etter fem år. Gjelder få
Heldigvis dreier det seg om få dødsfall. Den absolutte gevinst er følgelig liten. 174 av cirka 63.000 kontrollpersoner døde av årsaker relatert til abdominale aortaaneurysmer. 99 døde i den like store screenede gruppen. Absolutt risikoreduksjon i løpet av fire til fem år varierte fra 3,6 pr. 10.000 i den australske studien til 21 pr. 10.000 i det danske forsøket. Mest effekt blant røykere
Røykere og eksrøykere har gjennomgående fra tre til fem ganger høyere risiko for aneurismer enn dem som aldri har røykt. Abdominale aortaaneurismer større enn fire centimeter forekommer sjelden (prevalens under én prosent) i alle aldersgrupper blant ikke-røykere. Screeningresultatet kan modelleres med dette som bakgrunn. 90 prosent av gevinsten kan innkasseres ved bare å invitere de cirka 70 prosent av mennene som noen gang har røykt. Ingen gevinst
Fire kohortstudier har vurdert aneurismeutvikling blant personer som screener negativt første gang. Nesten ingen får aneurysmer, og det er følgelig ingen gevinst i å gjenta screeningundersøkelsen. Påvirkning
Det ser ut til bare å være liten og forbigående påvirkning av angst og livskvalitet blant dem som får påvist sykdom. Dødeligheten på operasjonsbordet ved elektive inngrep (som foretas når aneurismet er stort) er imidlertid fra to til seks prosent. Risikoen avhenger av hvor mange operasjoner som utføres ved sykehuset og hvor erfarne kirurgene er. Andre komplikasjoner rammer mange. Om lag en tredel må regne med blant annet hjerteproblemer, nyresvikt eller respirasjonssvikt. Skader alltid
Alle screeningprogrammer skader: Noen av dem som ble påført komplikasjoner eller som døde under operasjonen i disse undersøkelsene, hadde kunnet leve en normal alderdom. Noen screeningprogrammer gir i tillegg en gevinst for noen andre: Man oppdager og behandler vellykket en tilstand som ellers kunne ha medført en for tidlig død. Fra «er» til «bør»
Som alltid er det et logisk sprang fra «er» til «bør». Det er relativt god dokumentasjon for en viktig effekt for noen og god dokumentasjon for at andre påføres skade. Bør man på dette grunnlaget anbefale screening blant eldre menn? Amerikanerne sier «ja»; den nasjonale forebyggingskomiteen anbefaler nå engangsscreening blant menn i alderen 65 til 75 år som noen gang har røykt (4). Også i Norge må vi ta stilling til dette spørsmålet. Nye randomiserte studier vil neppe bli gjennomført. Kilder:
1) Screening for abdominal aortic aneurysm: A best-evidence systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2005; 142: 203-11. Hele kunnskapsgrunnlaget er tilgjengelig på http://www.preventiveservices.ahrq.gov.
2) Autopsy study of unoperated abdominal aortic aneurysms. The case for early resection. Circulation 1977; 56: II 161-4.
3) Abdominal aortic aneurysm. Lancet 2005; 365: 1577-89.
4) Screening for abdominal aortic aneurysm: Recommendation statement. Ann Intern Med 2005; 142: 198-202.
Kommentar: Screening er vanskelig Av Geir Hoff SCREENING ER vanskelig. Ikke i noe land har bølgene rundt mammografiscreening gått høyere enn i Norge, men vi har et landsdekkende screeningtilbud. For vår vanligste kreftform, kreft i tykktarm og endetarm, som rammer 5-6 prosent av nordmenn, har randomiserte studier vist at screening for blod i avføringen helt klart reduserer risikoen for å dø av tarmkreft. Det er likevel så mange ubesvarte spørsmål at det sannsynligvis ikke er noen som foreløpig vil gå inn for landsomfattende tarmscreening. En av flere
Denne gangen dreier det seg om screening for bukaorta-aneurismer som forekommer hos 4-8 prosent av tilårskomne menn og 0,5-1,5 prosent av kvinner over 65-årsalderen. Fire randomiserte screeningundersøkelser, med i alt cirka 125.000 personer i 1:1-randomisering for screening ved hjelp av ultralyd vs/ingen screening, har vist statistisk signifikant redusert død grunnet bukaorta-aneurisme. I screeninggruppen døde 99 (0,16 prosent) av bukaorta-aneurisme mot 174 (0,28 prosent) i kontrollgruppen, men screeningen ga ingen gevinst i form av redusert totaldød. Dette siste er ingen overraskelse, både på grunn av at dette er en sjelden dødsårsak, men også fordi bukaorta-aneurismer bare er et av flere utslag av arteriosklerotisk sykdom og sjelden opptrer hos personer som for øvrig «strutter av god helse» med god toleranse for store operative inngrep. Farlig diagnose
Cirka en tredel av de opererte får alvorlige komplikasjoner, vesentlig kardiovaskulære, og mortaliteten ved elektive (planlagte) inngrep på bukaorta-aneurisme er på 4-5 prosent. I USA varierer operativ mortalitet fra 2,2 prosent til 5,5 prosent - avhengig av sykehusets og operatørens erfaring/spesialisering. Det blir naturlig nok større fokus mot kvalitet på utførte helsetjenester når en ikke lenger kun har med livreddende akuttkirurgi å gjøre, men elektive inngrep på personer som har oppfattet seg selv som friske inntil en screningundersøkelse, har «pådyttet» dem en farlig diagnose. Kvalitetsregistre
Tanken på «kvalitetsregistre» presser på. Hvor gode er vi i Norge på denne typen operasjoner og hvor stor variasjon er det mellom våre sykehus og leger? Et annet spørsmål er de kostnadseffektive aspektene. Hvor mange vunnede leveår (om noen) kan en forvente at aneurismescreening vil gi for denne gruppen av tilårskomne pasienter med betydelig co-morbiditet? Og vet vi nok om «quality of life» for dem som har vært igjennom screening, eventuelt har overlevd inngrepet med eller uten somatiske komplikasjoner? Det er sannsynligvis flere berettigede kritiske spørsmål rundt screening for bukaorta-aneurismer enn de fleste andre lidelser som er kandidater for nasjonale screeningprogrammer. Geir Hoff arbeider ved Kreftregisteret og Sykehuset Telemark, og som professor II ved UiO Opphav:
Annonse kun for helsepersonell
Praksis og vitenskap, Dagens Medisin 11/05
Arild Bjørndal
