Kommunene er ikke helsetjenestens «bakgård»

Det er bred enighet om at det norske helsevesenet står foran store utfordringer. Flere eldre, færre yrkesaktive, strammere økonomiske rammer og økende forventninger til kvalitet og tilgjengelighet. Helsereformutvalget er nedsatt nettopp for å peke ut en vei videre. Det gjør det desto viktigere at utvalgets analyser bygger på en fullgod forståelse av hele helsetjenesten, også den delen som leveres i kommunene.

For uten kommunene finnes det ikke noe helhetlig helsevesen.

En sektor i sterk endring

Kommunale helse- og omsorgstjenester har gjennomgått en omfattende endring de siste tiårene. Særlig etter samhandlingsreformen i 2012 har kommunene fått ansvar for stadig mer medisinsk avansert behandling: intravenøs antibiotika, palliativ behandling, avansert sårbehandling, kreftomsorg og oppfølging av pasienter med sammensatte lidelser som tidligere lå klart til spesialisthelsetjenesten.

Dette er ikke lenger et framtidsbilde – det er dagens virkelighet i norske kommuner. Samtidig har kompleksiteten i pasientbildet økt. Mange av kommunenes pasienter lever med flere kroniske og ofte gjensidig forsterkende sykdommer, kombinert med psykiske lidelser, funksjonsnedsettelser eller sosiale utfordringer. Dette er pasientforløp som ikke lar seg løse gjennom én diagnose, én avdeling eller én fagdisiplin.

Her ligger en av kommunehelsetjenestens viktigste styrker: evnen til å se hele mennesket i sammenheng.

Helhet er ikke et tillegg – det er selve oppgaven

Kommunene forholder seg ikke bare til sykdom, men til levd liv i hverdagen. Vi kjenner innbyggernes bosituasjon, familiære nettverk, økonomiske forutsetninger, arbeidssituasjon og tilgang til støtte. Vi ser hvordan universell utforming, boligkvalitet og nærmiljø påvirker helseutfall. Ofte har vi også innsikt i sykdom og belastninger i nær familie som påvirker pasientens situasjon, som psykiske lidelser hos pårørende.

Denne bredden gjør kommunehelsetjenesten særlig godt egnet til å følge opp pasienter med komplekse og langvarige behov. Det er ikke en «mykere» oppgave enn spesialisert behandling, den er annerledes, og ofte minst like krevende.

Derfor er det problematisk når kommunehelsetjenesten omtales som om den primært leverer lavterskel- og omsorgstjenester. Det stemmer rett og slett ikke lenger.

«Knestående» kanskje, men ikke alene

Det har blitt en gjenganger å beskrive kommunehelsetjenesten som «i knestående». På mange måter er det riktig. Kommunene står i et betydelig krysspress mellom økte forventninger, strengere krav til kvalitet og forsvarlighet, begrenset økonomisk handlingsrom og akutt mangel på kvalifisert personell.

Men dette bildet gjelder ikke bare kommunene.

Også spesialisthelsetjenesten mangler folk. Også der er økonomien under press. Også der er ventelistene lange og arbeidsbelastningen høy. Vi sitter i samme båt.

Det betyr at løsningen ikke ligger i å flytte oppgaver, ansvar eller kostnader frem og tilbake mellom nivåene. Å «flytte bokser» skaper sjelden mer kapasitet. Det skaper derimot nye gråsoner, flere grenseflater og større risiko for svikt i pasientforløpene.

Vi må løse mer – med mindre

Utgangspunktet må være ærlig: Vi kommer ikke til å få mer folk. Vi kommer ikke til å få ubegrensede ressurser. Skal vi lykkes, må vi løse mer med mindre – og vi må gjøre det smartere.

Det innebærer blant annet:

• å redusere eller avvikle tjenester som har lav effekt

• å prioritere tiltak som gir dokumentert nytte

• å behandle pasienter på lavest effektive omsorgsnivå

• og å bruke høyt spesialisert kompetanse der den faktisk trengs

Her utfyller kommunene og spesialisthelsetjenesten hverandre, vi konkurrerer ikke. Spesialisthelsetjenesten vil, og skal, fortsette å bli mer spesialisert. Medisinsk utvikling går i retning av stadig dypere fagfelt, mer presis diagnostikk, persontilpasset medisin og avanserte behandlingsformer. Det er både riktig og nødvendig.

Men hele helsevesenet kan ikke organiseres etter samme logikk.

Vi er helt avhengige av et sterkt kommunalt nivå som ser på tvers av diagnoser, fag og livssituasjon, og som kan gi kontinuerlig, koordinert oppfølging over tid.

Oppgaveforskyvning

Helsepersonellkommisjonen har pekt tydelig på behovet for oppgaveforskyvning og bedre bruk av samlet kompetanse. Dette bør også være et sentralt spor i helsereformutvalgets arbeid.

Oppgaveforskyvning handler ikke om å skyve ansvar nedover uten finansiering eller støtte. Det handler om å legge oppgaver der de løses best, faglig, organisatorisk og økonomisk. For store pasientgrupper, som personer med KOLS, diabetes, kreftsykdom, hjerte- og karsykdommer og psykiske lidelser, kan en større del av behandlingen skje i kommunen, i tett samarbeid med spesialisthelsetjenesten.

Mange steder ser vi allerede gode eksempler på halvannenlinjetjenester, distriktsmedisinske sentre, FACT-team og palliative team. Kommunene jobber også for å øke spesialiseringen med blant annet forsterkede sykehjem for å unngå unødige sykehusinnleggelser. Disse løsningene gir behandling nær pasienten, bedre kontinuitet og mer effektiv ressursbruk, uten at kvaliteten svekkes.

En reform for hele helsetjenesten

Skal helsereformen lykkes, må den bygge på én grunnleggende erkjennelse: Det norske helsevesenet er ett sammenhengende system. Kommuner og sykehus er ikke motparter, men gjensidig avhengige av hverandre.

Da må også reformen:

• anerkjenne den faktiske kompleksiteten i kommunehelsetjenesten

• styrke likeverdig samhandling, ikke bare i ord, men i struktur

• og utvikle digitale og juridiske rammer som støtter helhetlige pasientforløp

Helsereformutvalget har et viktig arbeid foran seg. Nettopp derfor er det avgjørende at kommunenes rolle, kompetanse og virkelighet tas fullt ut på alvor. For framtidens helsevesen bygges ikke bare på sykehus, men der hvor folk bor, lever og jobber med å få hverdagen til å fungere.