Hvem bør levere våre helse og velferdstjenester?
I mange kommuner vil debatten om helse og velferdstjenester best organiseres i offentlig eller privat regi aktualiseres igjen.
DET HAR VÆRT VALG i Norske kommuner, våre viktigste velferdsverksteder. Nye politiske konstellasjoner vil overta mange steder, nye ideer og ambisjoner skal realiseres. Helsetjenestene er under press. Skal vi kunne sikre nødvendig helsehjelp, god omsorg, god livskvalitet og inkluderende lokalsamfunn for alle, trenger vi partnerskap der både offentlig, ideell og privat sektor bidrar. Hvordan bør dette samarbeidet organiseres, og hvilke visjoner, mål og insentiver bør aktørenes ha?
Velferdsstatens visjon er at vi skal skape likeverdighet og frihet fra nød som følge av uforskyldte forskjeller i helse, personlige og sosiale ressurser som gir funksjonsvansker i livet. Det vi ellers kaller livskvalitet eller «Well-being». Frihet er også brukers medbestemmelse og frihet til å velge tjenester, tjenesteytere og politiske representanter.
Det er ikke likegyldig for brukerne, borgerne eller skattebetalerne hvordan skattepengene våre blir brukt.
PROFITT. I mange kommuner vil debatten om helse og velferdstjenester best organiseres i offentlig eller privat regi aktualiseres igjen. Skal private kunne yte tjenester for offentlige skattepenger og høste profitt til privat disponering, eller skal det kun være ideelle organisasjoner og stiftelser som bruker all offentlig finansiering til det gitte samfunnsoppdraget?
Hvilke insentiver skal ligge til grunn for tjenesteyterne?
I det offentlige bruker vi skattepenger for å tjene pasientenes og befolkningens interesser. I privat kommersiell virksomheter, for eksempel i hotell og restaurant drift, yter man tjenester for å tjene penger for eiere og investorer, det som på økonomisk fagspråk kalles profitt. Tidsskriftet «The Economist» har på lederplass stadig tatt til orde for Milton Friedman’s slagord om at «The business of business is business», altså at målet kun er profitt til eiere og aksjonærer og at andre hensyn er bedriften uvedkommende. Det er det som av andre kalles profitører . Dette forsnevrede formålet for næringsdrift har fått massiv kritikk - også i «The Economist» - av mange næringsdrivende og toneangivende økonomer, bla tidligere sentralbanksjef i Canada og England Mark Carney, Mariana Mazzucato og andre.
Selv vår egen konservative tenketank Civita skriver om dette bl.a.:
«…det finnes situasjoner hvor profitt gir uheldige insentiver. Dersom det for eksempel er vanskelig eller umulig å vurdere kvaliteten på tjenesten for den som skal kjøpe den, kan målet om høyest mulig profitt føre til at bedriftene kutter i kvaliteten for å spare penger, uten at kundene kan oppdage det. Da kan bedriftene også potensielt presse de ansattes lønninger ned, ettersom det ikke er så farlig om de mister dyktige medarbeidere. Eller dersom det ikke er konkurranse, men én aktør har monopol, kan målet om høyest mulig profitt gi høye priser og et lavt tilbud.»
Blir skattepengene brukt til felleskapets formål?
Offentlig sektor kjøper ofte tjenester fra private for å løse sine oppgaver, også helse og velferdstjenester. Der dette er basert på grundige avtaler og rimelig avanser og avkastning er dette som regel uproblematisk. Men det er ikke likegyldig for brukerne, borgerne eller skattebetalerne hvordan skattepengene våre blir brukt. Norge har hatt en rekke prioriteringsutvalg og forskrifter for å sikre at tjenester og bevilgninger blir brukt og fordelt i samsvar med våre vedtatte verdier. Alvorlighet, likeverd og effekt skal veie tyngst. For skattefinansierte tjenester som ytes av det offentlige, ideelle organisasjoner og stiftelser bevevares overskudd fra virksomheten for organisasjonen og dens formål. Der private finansielle investorer har fått overta og drive skattefinansierte tjenester har vi derimot sett svært diskutable eksempler på de utfordringene Civita påpeker over. Eiendommer skaffet til veie av det offentlige for å drive samfunnstjenester (barnehager, personalboliger) har blitt privatisert og solgt for superprofitt, sykehjem har vært underbemannet og ansatte underbetalt. Det kan neppe hevdes å være i skattebetalernes interesse. Det er dette som ligger i begrepet «velferdsprofitør».
INSENTIVER. Vi må derfor nøye vurdere hvilke insentiver som legges til grunn for privat virksomhet i helse og velferdssektoren. Det har vært hevdet har vært at hvis pengene følger pasienten, vil pasienten komme i sentrum. Det likner tankegangen bak ordningen med «fritt behandlingsvalg» som nå er avviklet. Da denne påstanden på 90-tallet ble fremmet av en sentral Norsk helsepolitiker under en studiereise til England der New Public Management stod i høysetet, responderte Prof. Chris Ham, senere direktør for Kings Fund tørt: «… vår erfaring er at jo mer penger som følger pasienten, jo mer kommer pengene i sentrum…».
Pasienter må kunne ha ubetinget tillit til at behandleren kun tar utgangspunkt i hva som er best for dem som brukere av tjenesten. Om behandleren i tillegg kan ha egne økonomiske motiver for de diagnoser og behandlinger hen anbefaler, foreligger det som kalles «perverse insentiver». Da vil tilliten til behandleren og systemet fort havarere.
Når politikere skal vedta organisering og finansiering for helse og velferdstjenester må vi være trygge på at våre verdier blir ivaretatt, at prioriteringsprinsippene blir fulgt og at de som yter tjenester kun har pasientens og felleskapets interesser som mål. Hvis ikke havner på et skråplan som vil forvitre vårt solidariske og likeverdige velferdssamfunn.
