Systematisk folkehelsearbeid uten økonomiske insentiver: Et umulig prosjekt

Kommunene er i hardt økonomisk vær. En perfekt storm av reduserte skatteinntekter, økte renteutgifter, høy prisvekst, utenforskap i arbeidslivet, demografisk utvikling med flere eldre. I tillegg kommer kostnadskrevende flyktninger, endret inntektssystem for kommunene og frie inntekter som spises opp av befolknings- og oppgaveendringer.

Hvordan står det til med det forebyggende og helsefremmende arbeidet i dette klimaet?

Mange kommuner må spare inn to- eller tresifrede millioner kroner på relativt kort sikt for å unngå å havne på den beryktede ROBEK-listen. Register om betinget godkjenning og kontroll (ROBEK) synliggjør kommuner som må overlate styringen av sin økonomi til staten, og med dette i praksis også all styringsmakt. For i bunn og grunn er det pengene som rår, det begynner vi å merke på prioriteringene. Alt fra forebyggende seniortilbud og frisklivssentraler til kommuneoverlegen står nå på listene over nedskjæringer i kommunene.

Kutt i forebygging

I overordnede dokumenter og planer fra staten leser vi at tidlig innsats og forebygging er en del av hovedstrategien for bærekraftig helsetjeneste fremover. Helsekompetansen i befolkningen må økes, vi må bo lengre hjemme og klare oss uten for mye tjenester. Dette er det bred enighet om. Likevel er det nettopp det forebyggende og helsefremmende arbeidet som kuttes når ord skal omsettes i handling. Når tallene skal skrives inn i kommunebudsjettene er det de direkte lovpålagte driftsoppgavene i helsetjenesten som prioriteres, og ikke det strategiske arbeidet knyttet til systematisk forebygging.

Årsakene til dette er mange. Politikere og ledere belønnes for kortsiktige resultater. Effektene av forebygging synliggjøres sjelden innenfor valgperioden til kommunestyret. Forebygging vil alltid konkurrere med akutte behov i tjenestene. Dette til tross for kunnskap om at manglende forebygging kan bli dyrt på sikt - veldig dyrt.

Hvis regjeringen virkelig mener at kommunene skal fortsette å jobbe med systematisk folkehelsearbeid fremover må det gis tydelige insentiver, og de må være økonomiske. Inntil nå har kommunene til en viss grad latt seg påvirke av normative, juridiske og organisatoriske føringer. Insentiver som appellerer til pliktfølelse og samfunnsansvar, men ikke til kommunekassa.

Ingen konsekvenser

Verdibaserte insentiver fungerer også dårligere når kommunene møter stadig flere juridiske forpliktelser i alle sektorer, en mengde lover og regler som overstiger det som er mulig å følge. Kommunene er i ferd med å bli immune mot alle lovkrav og fokuserer sin innsats der den har økonomisk konsekvens. Innføring av kommuners betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter fra sykehus er et godt eksempel som viser hva som skal til for å få en aktivitet prioritert. Men kapasitet og kompetanse i systemet som skal ta imot pasienten etter utskrivning til kommunene er det heller dårlig med.

Miljørettet folkehelsearbeid er annet eksempel på forebyggende arbeid som virkelig trenger økonomiske insentiver og konkrete verktøy for ikke å forvitre. Kommunene er forpliktet til selv å føre tilsyn med at miljø og helse ivaretas i samfunnsutviklingen, i reguleringsplaner, i annet planverk og i virksomheter. Miljørettet helsevern omfatter rådgivning, beredskap og tilsyn med hygiene, smittevern og skadeforebyggende arbeid, og er hjemlet i folkehelseloven. I denne loven finnes det lite konkrete virkemidler eller konsekvenser.

«Hva skjer hvis skolene våre ikke er helsemessig godkjent innen miljørettet helsevern?» spurte en folkevalgt kommunedirektøren i et politisk møte. Svaret fra direktøren var kort, men korrekt i forhold til en økonomisk logikk: Ingenting.

Ny lov som ikke blir prioritert

I folkehelseloven ligger det klart et verktøy som kan gi kommunen økonomisk insentiv til å få sving på miljø og helsearbeidet, nemlig muligheten etter §17 til å pålegge overtredelsesgebyr. Ifølge denne regelen kan kommunen ilegge overtredelsesgebyr overfor den som uaktsomt eller med hensikt overtrer bestemmelsene om melding, godkjenning, retting eller stansing. Denne paragrafen har stått i loven gjennom snart 14 år, men har ikke kunnet brukes fordi helse- og omsorgsdepartementet ikke har laget en forskrift som åpner for det.

Når skuta er i ferd med å synke i stormen, bør kommunene prioritere helsefremmende oppgaver uten øremerkede midler, eller mulighet til å bidra med inntjening? Skal kommunen finansiere et internt tilsyn som stiller utfordrende spørsmål eller medfører kostnadskrevende aktiviteter – selv om de fremmer kvalitet og helse på lang sikt? Svaret er dessverre åpenbart nei.

I januar trer revidert folkehelselov i kraft med en klar forventning om at det systematiske folkehelsearbeidet skal styrkes. Miljørettet helsevern forsvinner som begrep, og integreres i kommunenes øvrige miljø- og helsearbeid. Kommuneoverlegen forventes å bidra mer til den overordnede helseberedskapen. Så lenge lovendringene ikke følges opp av økonomiske insentiver eller virkemidler vil folkehelseloven bli nok en lov kommunene dessverre må nedprioritere å følge.