Helsetilsynet om Helseplattformen:
– Ser at det jobbes døgnet rundt for at det skal bli mindre farlig for pasientene
Underdirektøren i Helsetilsynet roste de ansatte ved St. Olav for at de hindrer feil som følge av Helseplattformen.
I sin foreløpige rapport fra februar anser Helsetilsynet at problemer med Helseplattformen på flere områder kan true pasientsikkerheten ved St. Olavs hospital. Disse er det ledelsen ved St. Olav og Helse Midt-Norge som er ansvarlige for å rette.
Tone Blørstad, underdirektør i Statens Helsetilsyn, sa under konferansen e-helse 2023 at de vanligvis ikke kommenterer en midlertidig tilsynsrapport, men gjorde et unntak fordi St. Olav har lagt rapporten åpent ut på sine nettsider.
– Jeg har veldig lyst å si at vi som tilsyn ser at det jobbes veldig hardt døgnet rundt på St. Olav for å få dette til å bli mindre farlig for pasientene enn det feilene skulle tilsi, sa Blørstad fra scenen på Vika kino i Oslo.
Fikk brått 103 meldinger og 15 varsler
Da Helseplattformen ble tatt i bruk ved St. Olav 12. november 2022, begynte meldingene å komme både til Helsetilsynet og til Statsforvalteren i Trøndelag.
Vanligvis blir slike meldinger fulgt opp enkeltvis, men nå så tilsynene at det var noen områder som gikk igjen.
Ut fra 103 meldinger og 15 varsler fra virksomheter i Midt-Norge plukket Helsetilsynet ut tre områder relatert til Helseplattformen:
• Informasjonsflyt
• Legemiddeladministrasjon
• Brukergrensesnitt
Da tilsynet ble gjennomført tre måneder etter såkalt go-live, fikk Helsetilsynet tilgang til 798 innmeldte feil.
Ser at de ansatte jobber for å hindre feil
Helsetilsynet gjennomførte tilsynet i samarbeid med Statsforvalteren blant annet for sikre seg lokalkunnskap. Deres mandat var å se på hvor Helseplattformens endringer medfører en risiko for pasientsikkerheten eller være en risiko på andre områder.
De valgte å dra på varslet tilsynsbesøk på St. Olavs hospital i februar 2023 og gjennomføre det som en vanlig revisjon. De innhentet dokumenter, undersøkte forholdene, intervjuet ansatte både på merkantil side og helsepersonell ved avdelinger.
Blørstad roste St. Olav for at de sammen med statsforvalteren har fulgt Helseplattformen over tid og blitt møtt med åpenhet og velvilje.
De ansatte hindrer feil
De ansatte Helsetilsynet og Statsforvalteren møtte var valgt ut fra bekymringsmeldingene og varslene, slik at tilsynet skulle få snakke med de som kunne gi mer informasjon om det tilsynet så på som en bekymringsfull situasjon.
Brukerne opplever å måtte innrette seg etter systemet, og de i liten grad får hjelp til å tilpasse løsningen for å forbedre brukeropplevelsen.
Samtidig møtte Helsetilsynet gjennomgående ansatte som gjorde veldig mye for at det skulle være trygt å være pasient og som på eget initiativ prøvde å rydde opp der og da.
– Det er jo i seg selv et veldig viktig tiltak for at disse hendelsene ikke skal få alvorlige konsekvenser, sa Glørstad.
Stoler ikke på systemet
På toppen av det som faktisk ikke fungerer, kommer usikkerheten på om systemet virker. 16.000 brev ble sendt fra St. Olav gjennom Helseplattformen uten at man fikk noe signal om at de ikke kom frem til mottakere.
Blørstad fortalte at de ansatte ikke stoler på systemet, og at det skaper både stress og merarbeid.
– Den frykten for at det ikke virker, jeg må ha en lapp i lomma, jeg må ha et skyggeregnskap, jeg må ringe og spørre hvor meldingen min kommer frem, det er krevende. Det utgjøre i seg selv en risiko når helsepersonell må gjøre såpass mye mer arbeid for å gjøre skadereduserende tiltak i arbeidshverdagen, sa Blørstad.
Arbeidsbelastningen blir stor fordi feil inntreffer oftere enn før, forklarte Blørstad.
Tre problemområder med kritiske feil
På tre områder avdekket Helsetilsynet kritiske feil ved Helseplattformen.
Samtlige informanter oppga til Helsetilsynet at tidskritiske arbeidsoppgaver hindres av at pasientjournalen er låst for redigering av annet personell. Mye tid går bort i at informantene må kontakte den som er inne i journalen før de får tilgang.
Tilsynsmyndighetene sier derfor i rapporten at det er kritisk at man får kontroll og oversikt over situasjonene som fører til slike låsinger.
Informasjonsflyt og styringsdata: De fleste informantene opplever usikkerhet rundt om meldinger kommer frem til mottaker. Problemene gjelder både interne og eksterne meldinger.
Purring fra fastlege eller pasient er i mange tilfeller årsak til at informasjonen ettersøkes, og tilsynsmyndighetene vurderer det slik at foretaket ikke har kontroll over meldingene.
Legemiddeladministrasjon: De ansatte beskrev funksjonaliteten for legemiddeladministrasjonen som uklar. Ifølge rapporten avdekker de ansatte feilordinerte medikamenter fordi de har kunnskap om at et bestemt medikament normalt sett ikke gis i denne delen av pasientforløpet. Ansatte føler seg ikke trygge på funksjonaliteten
Feil som kan gir risiko over tid
I tillegg til de tre kritiske punktene i den midlertidige tilsynsrapporten viste Blørstad til punkter som ikke er like kritiske, men som over tid kan sette pasientsikkerheten i fare:
- Arbeidsflaten endrer seg fra dag til dag. Der mener Helestilsynet at Helseplattformen AS må lytte til de ansatte og hva de trenger for å gjøre en god jobb. Opplæringen må også gjenspeile de endringene som er gjort.
- At man får til gode utprøvinger, for eksempel for å sikre seg at kommunikasjonen mellom Helseplattformen og sykehjemmene fungerer.
- At utskrifter ikke er så oversiktlige og pasientjournalene er omfangsrike og en del ting kommer om igjen. Det er også en ulempe for pasienter som trenger en utskrift av journalen sin, for eksempel for å søke om tjenester i Nav.
– Dette har vi valgt å kalle læringspunkter, for det er jo slik vi ser at dette er ikke sånt som er veldig fort gjort å rydde opp i. Det kommer til å ta tid å drive med feilsøking. Man må begynne med det mest kritiske, og så komme etter med det som gjør arbeidshverdagen bedre.
Oppryddingen begynner nå
Glørstad understreket til slutt at selv om den midlertidige tilsynsrapporten er skrevet, begynner arbeidet med å rydde opp nå. St. Olav skal svare på den midlertidige tilsynsrapporten før det utarbeides en endelig rapport.
– Vi tror ikke at St. Olavs hospital kan ta tak i dette her alene. Vi er helt avhengig av et godt samarbeid, en felles situasjonsforståelse med både Helseplattformen AS og det regionale helseforetaket. Det er også avgjørende at St. Olavs hospital selv klarer å identifisere og følge opp de risikoreduserende tiltakene. Det er man best til når man står midt oppe i det selv, sa Blørstad.
