Fastleger skriver ut åtte av ti psykofarmaka

Dette kommer frem i en artikkel som stipendiat, spesialist i allmennmedisin og fastlege Svein Kjosavik nylig fikk forhåndspublisert på nett i tidsskriftet Pharmacoepidemiology and Drug Safety. Med støtte fra hovedveilederen, professor Steinar Hunskår, og førsteamanuensis Sabine Ruths ved Institutt for samfunnsmedisinske fag ved Universitetet i Bergen, fikk han koblet informasjon fra Reseptregisteret og Fastlegedatabasen hos Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste AS (NSD).
- Våre resultater understreker at fastlegene har en nøkkelrolle i behandlingen av psykiske lidelser, sier Kjosavik, som kombinerer stillingen som fastlege i Sandnes med et doktorgradsarbeid om forskriving av psykofarmaka i norsk helsetjeneste.
Fastlegen er krumtappen
Nå er det dokumentert, det som mange allmennleger har hatt en følelse av, men som har vært dårlig dokumentert så langt, nemlig at fastlegene spiller en avgjørende rolle i behandlingen av psykiske lidelser. Kjosaviks resultater sier riktig nok ikke noe om annen behandling enn den medikamentelle, men ettersom slik behandling er svært utbredt ved psykisk sykdom, mener førsteforfatteren at forskrivingstallene avspeiler tilbudet til helsehjelp for den enkelte pasient.
Han slår fast at fastlegen er en krumtapp også innen psykisk helsevern.
- Skal samfunnet lykkes i å bedre helsetjenesten uten at det blir for dyrt, er fastlegene og samhandlingen mellom første- og andrelinjetjenesten like viktig innen psykisk helsevern som i resten av helsetjenesten, mener den erfarne fastlegen.

Har tegnet kartet
Han opplever at nettopp denne dimensjonen har vært fraværende i debatten om hvordan man kan styrke behandlingen av mentale lidelser. - Et ensidig fokus på spesialisthelsetjenesten vil ikke føre frem, fastslår Kjosavik.
Etter hans syn har en styrking av andrelinjetjenesten stått i fokus så langt, men han håper at hans resultater kan bidra til å nyansere denne debatten.
- Vi har nå tegnet kartet ved å beskrive hvilke legegrupper som skriver ut reseptene på psykofarmaka. I neste omgang håper vi å få avkledd noen flere myter, sier stipendiaten, som i sitt doktorgradsarbeid har formulert flere forskningshypoteser innen nettopp dette området.
Han har nok problemstillinger å ta av fra sitt mangeårige virke som fastlege og aktør i arbeidet som førte frem til et nasjonalt reseptregister.
Koblet NAV- og reseptdata
I Reseptregisteret fant de tre forskerne at det i løpet av 2005 ble skrevet ut over fire millioner resepter på psykofarmakologiske medikamenter. Over 700.000 nordmenn (15 prosent) fikk dette året minst én resept på et psykofarmakum - kvinner brukte mer av disse medikamentene enn menn. Hypnotika var den mest forskrevne undergruppen (7,9 prosent), fulgt av anksiolytika (6,2 prosent), antidepressiva (6,0 prosent) og antipsykotika (2,4 prosent).
Denne allment tilgjengelige informasjonen så de i sammenheng med pasientdata fra Fastlegedatabasen, og det var da de nye resultatene kom for en dag. Denne databasen inneholder månedlig oppdatert pasientinformasjon fra Arbeids- og velferdsetaten (NAV), og ved hjelp av Statistisk sentralbyrå fikk de koblet legens og pasientens identifikasjonsnummer. Dette gjorde det mulig å skille reseptene fra spesialister, fastleger og andre leger.
Selv om de 3857 fastlegene dette året utgjorde bare 18 prosent av legene, sto de altså for 80 prosent av psykofarmakareseptene. De 1332 psykiaterne som ikke jobbet som fastleger, og som utgjorde 6,2 prosent av alle legene, forskrev 6,2 prosent av disse reseptene. Alle de 16.246 andre legene skrev ut 13,4 prosent av reseptene på psykofarmaka.
De yngste og de psykotiske
- Vi fant også ut at psykiaternes andel av forskriving av slike medikamenter halverte seg for hver nye 20-års aldersgruppe av pasienter, poengterer Kjosavik og viser til tabell 1.
For fastlegene var det motsatt: Jo eldre pasientene var, desto flere fikk sine resepter fra fastlegen. 48 prosent av dem under 20 år fikk resepten forskrevet av en fastlege, men deretter sto fastlegene for brorparten av disse reseptene.
Psykiaterne skrev videre ut nesten halvparten (45,2 prosent) av antipsykotikaene til den yngste aldersgruppen (tabell 2), men også her avtok andelen med stigende alder. Fastlegene hadde også her en motsatt forskrivingsprofil, stigende fra 30 til 84,3 prosent. Tilsvarende mønster var det også for anksiolytika (tabell 3), antidepressiva (tabell 4) og hypnotika (tabell 5).
Forbruket av psykofarmaka stiger med økende alder, mens andelen som forskrives av psykiater blir lavere desto eldre pasientene er. - Dette viser at fastlegene spiller en avgjørende rolle i det psykiske helsetilbudet for de pasientene som er over 20 år, oppsummerer Kjosavik.
- Vanskelig å få henvist eldre
- Hva kan fastleger og psykiatere lære av dette?
- De to gruppene bør etter mitt syn ha ulike tilnærminger til dette området: Mens fastlegene bør fokusere på bruken av samt indikasjonen for å skrive ut disse medikamentene, bør psykiaterne se nærmere på hvordan de prioriterer og behandler eldre pasienter. Min personlige erfaring fra allmennpraksis er at det er vanskelig å få henvist eldre med psykisk lidelse til en spesialist. Dette sier meg at jo eldre en pasient med psykisk lidelse er, desto viktigere er det at fastlegen gjør en god jobb, svarer doktorgradsstipendiaten.

- Bør trekke inn psykiater oftere

Allmennlegene bør oftere trekke inn en psykiater som kan utrede pasienter med psykiske lidelser tidlig i behandlingsforløpet - og som kan følge dem opp gjennom en langtidskontroll for å revurdere situasjonen.
Dette er resepten på en bedre forskrivingspraksis av psykofarmaka, og dermed også på en mer optimal behandling av psykiske lidelser. Det mener psykiaternes talsperson i spørsmål knyttet til medikamentell behandling, dr.med. Lars Tanum, som leder Utvalg for biologisk psykiatri i Norsk psykiatrisk forening.
Kan ikke lastes
- At 80 prosent av alle resepter på psykofarmaka skrives ut i allmennpraksis, viser at de fleste med psykisk lidelse også blir behandlet der. Dette fremholder Lars Tanum, som til daglig er avdelingssjef ved Avdeling for forskning og undervisning på Psykiatrisk avdeling ved Diakonhjemmet Sykehus i Oslo.
Spesialisten i psykiatri og klinisk farmakologi understreker at psykofarmaka er en bred medikamentgruppe. Han gjør et poeng av at også forskrivingen av anksiolytika og hypnotika er med i tallgrunnlaget for denne studien, i tillegg til antipsykotika og antidepressiva. Han trekker spesielt frem diazepam og tilsvarende preparater, som han påpeker at allmennleger skriver ut i større grad enn psykiaterne.
- Psykiaterne kan ikke lastes for at allmennlegene skriver ut bøttevis av vanedannende medikamenter, mener Tanum.
Han mener denne studien sier mer om allmennlegenes forskrivingspraksis enn om psykiaternes.
- Dette er en noe ensporet studie fordi den ikke sier noe om hvem som instituerer behandlingen, poengterer Lars Tanum.
En ønsket virkelighet
At en så stor andel av reseptene på psykofarmaka skrives ut av allmennleger, mener Tanum er resultatet av en politisk ønsket virkelighet, der de fleste pasienter med psykiske lidelser nå behandles i allmennpraksis.
- Dette er i tråd med planverket og politiske beslutninger knyttet til omleggingen av psykiatrien, og det er en konsekvens av å ansette stadig flere ikke-leger ved de distriktspsykiatriske sentrene. Når de fleste behandlerne ved DPS-ene står uten farmakologisk kunnskap, sier det seg selv at allmennlegene får en større del av oppfølgingen, konstaterer Tanum, som samtidig minner om at dette er en reseptstudie og ikke en behandlingsstudie.
Han mener likevel at disse resultatene illustrerer at DPS-ene har et kapasitetsproblem på legesiden. - Etter mitt syn vil det være viktig å få en større andel leger inn i denne delen av psykiatrien, slik at DPS-ene i større grad også kan ivareta farmakologiske utfordringer og reseptforskriving, foreslår han.
Ifølge Tanum kan slike kapasitetsproblemer forklare funnet om at psykiaterne forskriver en stadig mindre andel av psykofarmaka desto eldre pasientene er. Han mener også at dårlig legekapasitet ved DPS-ene delvis kan forklare Kjosaviks erfaring om at det kan være vanskelig å henvise eldre pasienter til psykiater.
Langtidskontroller
Tanum mener denne studien antyder at dagens forskriving av psykofarmaka ikke er optimal. Etter hans syn burde psykiaterne ha stått for en større andel av forskrivingen. Tanum sier at det vanligvis er slik at en psykiater initierer en behandling, som så følges opp av fastlegen. Han skulle derfor gjerne hatt tall over hvor stor andel av behandlingene ved psykisk lidelse som startes av en allmennpraktiker.
- Pasienter med psykiske lidelser bør utredes av en psykiater tidlig i sykdomsforløpet. Ideelt sett burde også psykiateren ha en langtidskontroll, der pasienten etter ett til tre år kalles inn til en revurdering av diagnosen, sykdomstilstanden og behandlingen, som så kan vedlikeholdes av fastlegen. At dette ikke skjer i stor nok grad, har også sammenheng med at det er for få leger ved DPS-ene.
- Kan man ikke bare prioritere annerledes?
- Etter mitt syn er det ikke lett verken for DPS-ene eller avtalespesialistene å omprioritere uten at det går utover akuttbehandlingen av pasienter, svarer lederen av Utvalg for biologisk psykiatri.
Interesseanmelding:
Studien er finansiert av Allmennmedisinsk forskningsenhet (AFE), Unifob Helse og Institutt for samfunnsmedisinske fag, Universitetet i Bergen. Kjosavik har hatt 30 prosent stilling ved AFE og 20-50 prosent stilling som universitetslektorvikar ved instituttet.
Svein Kjosavik: Ingen oppgitte interessekonflikter.
Lars Tanum: Ingen oppgitte interessekonflikter
Referanse:
Kjosavik SR, Ruths S, Hunskaar S. Psychotropic drug use in the Norwegian general population in 2005: data from the Norwegian Prescription Database.  Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2009 Apr 28. [Epub ahead of print]
Temabilag: Allmennlegen, Dagens Medisin 11/09