Fastlegefinansiering: Skråsikkert på usikkert grunnlag

Forskere fra Folkehelseinstituttet (FHI) mener å ha avslørt uryddig praksis av fastleger. De påstår at fastlønnede leger utøver en «mer restriktiv portvokterrolle» enn sine næringsdrivende kolleger. Jeg gjennomgikk Mykletun og Østby sin forskning, en ikke-fagfellevurdert rapport (1) og en vitenskapelig artikkel (2). En nærmere analyse av forskningen avdekker metodiske svakheter og åpner for andre fortolkninger.

Legen som portvokter: feil-klassifisering og kausal usikkerhet

FHI rapporten tar ikke hensyn til hvordan legene har organisert sin virksomhet, eller til hvor mye legene jobber (3-5).

Inntekt for næringsdrivende – dreining mot høyre

Næringsdrivende legers inntekt er ikke helt normalfordelt med en lengre høyre hale med leger som tjener aller mest. I slike fordelinger er det uheldig å bruke gjennomsnitt. Likevel har forskerne regnet gjennomsnittlig takstinntekt. Forskerne viser ikke i det hele tatt hvordan tilsvarende fordeling er for av fastlønnede leger. For å kunne fortolke godt burde forfatterne vist fordelingen av takstinntekt (som da betales til kommunen) for fastlønnede, samt  sensitivitetsanalyser der de med høyest inntekt blant næringsdrivende er ekskludert. Da kunne vi forstått bedre hvordan ulikheter i taksting mellom legegruppene påvirker resultatene og i hvilken grad noen få næringsdrivende leger påvirker gjennomsnittet.

Mykletun har påstått at næringsdrivende leger feiltakster og at fastlønnede allmennleger gjør klokere valg (6). Det er derfor underlig å lese at Mykletun med flere i sin rapport på FHI nettsidene skriver at de ikke direkte sammenligner de to legegruppenes takstinntekt fordi fastlønnede allmennleger «...har svakere insentiver for å bruke takster, og en direkte sammenligning med næringsdrivende legers takstbruk dermed blir mindre hensiktsmessig» (1).

Fastlønnede leger - gullstandarden?

Når sammenligningen mellom fastlønnede og næringsdrivende legers inntekt og takstbruk er et hovedanliggende er det rart at forskerne ikke beregner takstene for de fastlønnede (1). Hvordan kan de da uttale seg om de næringsdrivende takser for lite eller for mye? Fastleger på fastlønn skal selvsagt også takste sin virksomhet i tråd med regelverket, selv om takstinntekten går til kommunen (7). Er det så at Mykletun et al. mener at de fastlønnede fastlegene underregistrer sin virksomhet? Hvis ja, er det fint å få klarhet i det.

I forskernes vitenskapelige artikkel (2),  sammenlikner de derimot taksting mellom fastlønnede og næringsdrivende, noe de selv mente ikke var hensiktsmessig i sin egen rapport (1).  Av teksten i artikkelen kan man til og med få inntrykk av at fastlønnede leger er selve gull-standarden i analysene fordi de ikke skjelner til insentivene (1, 2).

«Intention to treat»

Utregningen til forskerne er basert på såkalte «intention-to-treat» (ITT) analyser (1, 2). Dette gjøres for å fange opp konsekvensene for pasientenes totale «forbruk» og sykemeldingsfravær. Det kan virke fornuftig. Samtidig vil det kunne slå feil ut.

Bruk av ITT-analyser for å vurdere portvokterrollen i observasjonsstudier basert på registerdata kan skape feilklassifisering, da det ikke direkte er legens atferd som observeres, men pasientens i et helt helseforløp.

ITT-prinsippet forutsetter videre at pasienter fordeles tilfeldig mellom grupper man sammenlikner (her allmennleger), noe man vanligvis bare har i randomiserte studier. Vi vet at pasientene ikke er tilfeldig fordelt i forskernes datasett. Fastlønnede fastleger tenderer til å være ansatt i distriktskommuner (8). Sykefraværet tenderer til å være høyere i disse kommunene (9). Det er fastlønnede fastleger som har flest sykemeldte pasienter på sin liste. ITT- analysen vil da kunne slå feil ut. (1). 

Kausal usikkerhet

Når forskerne justerer for ulike faktorer ved legen og pasientlisten, endres sammenhengen (1). Når utfallet av en justert analyse plutselig endres, er det grunn til å vurdere om man kan ha overjustert.

For å etablere en kausal sammenheng mellom eksponering (fastlegenes avlønningsform) og utfall (antibiotika, vanedannende medisiner, henvisinger, MR-undersøkelser, sykepenger), kreves et studiedesign som håndterer bakenforliggende fellesårsaker (confounding) og unngår overjustering.

FHI finner i flere av sine aggregerte, justerte modeller en statistisk assosiasjon mellom avlønningsform og utfall. Dette kan skyldes suboptimal håndtering av den underliggende kausale strukturen (en suboptimal Directed Acyclic Graph – DAG) og illustrerer det som i registerforskning ofte kalt Simpsons paradoks: Sammenhengen forskerne hevder å finne på aggregert gruppenivå, forsvinner eller snus når man studerer de individuelle legene. Paradokset oppstår fordi modellen har en kausal blindsone; pasienter fordeler seg ikke tilfeldig mellom leger.

FHI studiene deres baserer seg på observasjoner. Slike studier har alltid svakheter og potensielle skjevheter (bias) som er vanskelig å justere bort med statistiske metoder. En kan få inntrykk av at Mykletun og Østby mener deres studier ikke er beheftet med slike svakheter (6,10,11).

Insentiver virker, men hvor sterk er sammenhengen?

I FHI rapporten viser Mykletun og Østby spredningsdata for 2 336 næringsdrivende leger på antibiotika, henvisinger, MR-undersøkelser, sykepenger og takstinntekt per time (1).

Forskerne mener at det er sammenhenger (vurdert ved Pearson korrelasjonskoeffisient, R) mellom takstinntekt og pasientrelaterte utfall (antibiotika, vanedannende medisiner, henvisinger, MR-undersøkelser, sykepenger) (1). Den høyeste korrelasjonen finner Mykletun og Østby mellom total antibiotika forskriving og estimert taktinntekt per time. De har funnet at fastlegens inntekt er korrelert med mer antibiotiksforskrivning (R=0,228). Men en korrelasjonskoeffisient på 0,228 betyr at takstinntekt per time forklarer kun 5,2 prosent av forskjellen i antibiotikabruk. Likedan forklarer takstinntekt per time forklarer under 2 prosent av henvisninger til avtalespesialist, 1prosent til MR undersøkelser, og under 1prosent av vanedannende medisiner i deres analyser. For henvisninger til psykisk helsevern for barn og unge (BUP) er forklaringskraften 0,02 prosent (fastleger med høyest takstlønn per time henviser mindre). Det betyr at 95 prosent til 99 prosent av legenes kliniske adferd drives av helt andre faktorer enn legenes taksting.

Motarbeider takstsystemet Kloke valg?

Mykletun og Østby har analysert fastlegenes rolle som portvoktere mot unødvendige sykemeldinger ved å måle per listepasient (2) ikke per konsultasjon. Mykletun har argumentert med at hvis man måler per konsultasjon, vil det «vanne ut» effekten i statistikken (12). Man kan være enig i at effekter målt per listepasient også er et nyttig mål, men utfallet tar ikke tilstrekkelig høyde for at legene har ulik listelengde og behandler flere pasienter. Den øverste kvartilen næringsdrivende leger har 1488 listepasienter (74 prosent flere enn fastlønnede), den midtre har 1199, den laveste kvartilen har 957 og fastlønnede har 853.

For å se på betydningen av antall listepasienter for hvordan legen jobber i møte med pasienten, kan man se på takstbruk per konsultasjon på dagtid (2ad). Dette gis ikke i noen av forskernes publikasjoner, men kan utregnes ved å bruke resultat fra tabellene i deres publikasjon fra 2026 (2) ved følgende måte:

Tabellen viser at  fastlønnede leger bruker laboratorietakst (701A) betydelig mer enn næringsdrivende leger i høyeste kvartil (97 prosent mot 57 prosent). På takster som EKG og spirometri ligger gruppene helt likt (Tabell 1). Om dette er et ulike registreringspraksiser, eller om det gjenspeiler faktisk ulik lege-praksis, er vanskelig å si. De fastlønnede legene tjener ikke på takstingen, men er kanskje under et organisatorisk press fra kommunene, som skal dekke driftsutgiftene sine via Helfo?

FHI bruker de fastlønnede legene som sin objektive «kontrollgruppe» – et ideal for god, ikke-kommersiell oppførsel. Men takstbruk per konsultasjon viser at denne gruppen heller ikke representerer en medisinsk standard for Kloke valg. Det er ikke mulig å lese ut av Mykletun og Østby sine data om det er et overforbruk eller underforbruk, og eventuelt hvem som driver med det – næringsdrivende eller fastlønnede leger.

Min konklusjon er at ut ifra dataene deres driver legene temmelig likt. Det er ingen klar korrelasjon mellom sykmeldinger og takstinntekt per time, slik de påstår (1, 2). Det samme gjelder for henvisninger, bruk av antibiotika, MR undersøkelser, og vanedannende legemidler. Hvis målet er å vurdere hvilke legegrupper som passer sin portvokterrolle best, må forskerne definere hva de mener er best praksis, og bruke andre data og andre analyser.

Oppgitte interessekonflikter: Er fastlegevikar ved Nesbyen Legesenter og mottar refusjon fra Helfo 

Referanser

1. Mykletun, A. Kraft KB, Hoff EH, Østby KA. Fastlegens avlønningsform og insentiver: Konsekvenser for portvokterrollen. 2025.  https://www.fhi.no/contentassets/fc359473ab354c408f1351e3183a9aa7/fastlegenes-avlonningsform-og-insentiver-konsekvenser-for-portvokterrollen-v2.pdf

2. Kraft KB, Grøsland M, Hoff EH, Mykletun A, Østby K. General practitioners´ incentives and practice style: A descriptive registry study of earnings variation in Norway. Health policy 2026; https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2026.105639

3. Hetlevik Ø. Reformforslag med usikkert kunnskapsgrunnlag. Kommentar til Østby KA, Mykletun A. På tide med tillitsreform for fastlegene. Tidsskr Nor Legeforen 2026 Vol. 146.

doi: 10.4045/tidsskr.26.0377e

4. Nordberg BL. Fastlegen er mer enn en portvokter - bruk insetnitvene der de virker. Dagens Medisin 250826 https://www.dagensmedisin.no/fastlegeordningen-fastleger-forskning/fastlegen-er-mer-enn-en-portvokter-bruk-insentivene-der-de-virker/767051

5. Gilje G, et al. Skal en forskers fortolkning styre helsepolitikken? Dagens medisin 240726. https://www.dagensmedisin.no/fastlegeordningen-fastleger-fhi/skal-en-forskers-fortolkning-styre-helsepolitikken/761902

6. Eriksen KF. FHI-forsker i tvil om fastlegenes takstbruk: - Vi skriver ikke rett ut at dette er juks. Dagens medisin 140726. https://www.dagensmedisin.no/arbeidsliv-fastleger-fhi/fhi-forsker-i-tvil-om-fastlegenes-takstbruk-vi-skriver-ikke-rett-ut-at-dette-er-juks/759466

7. Forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege. https://lovdata.no/nav/forskrift/2024-06-26-1322

8. Helsedirektoratet. Allmennlegetjenesten – årsrapport 2023, inklusive status per mai 2024. kap 13.3.  https://www.helsedirektoratet.no/rapporter/allmennlegetjenesten-arsrapport-2023-inklusive-status-per-mai-2024/utvikling-i-fastlegeordningen/antall-fast-ansatte-fastleger-oker-fortsatt-ogsa-vekst-i-naeringsdrivende-inn-i-2024

9. Statistisk sentralbyrå. https://www.ssb.no/statbank/table/12451, Datauthening 051026

10. Østby KA, Mykletun A, Kraft KB. Fastlegefinansieringen bør være forskningsbasert. Dagens Medisin 220926. https://www.dagensmedisin.no/fastlegeordningen-fastleger-refusjon/fastlegefinansiering-bor-vaere-forskningsbasert/772509

11. Mykletun A, Østby K. Takstsystemet er ikke en naturlov. Dagens Medisin 300726. https://www.dagensmedisin.no/fastlegeordningen-fastleger-folkehelseinstituttet/takstsystemet-er-ikke-en-naturlov/762714

12. Østby KA, Mykletun A. På tide med tillitsreform for fastlegene. Tidsskr Nor Legeforen 2026 Vol. 146. doi: 10.4045/tidsskr.26.0377e