Takstsystemet er ikke en naturlov

Formålet med vår forskning er ikke å dokumentere juks. Og selv om feilbruk er godt dokumentert av Helfo, er ikke dette det største problemet med ordningen. Det største problemet er at takstsystemet belønner ukloke valg. Det angår oss alle.

I et innlegg 24. juli reiser tolv fastleger metodiske innvendinger mot vår studie av inntektsvariasjon og mot et intervju i Dagens Medisin 14. juli om mulig feilbruk av tidstaksten. Innvendingene er ryddig formulert, og vi gir forfatterne helt rett i at vår forskning ikke kan bevise juks. Helfo har allerede dokumentert omfattende feilbruk av e-konsultasjonstaksten. Vår antakelse om at også tidstaksten brukes feil, hviler ikke på bevis, men på en rekke indisier.

Takstsystemet motarbeider kloke valg

Hensikten med vår forskning er ikke å påvise feilbruk eller juks. Formålet er å undersøke hvordan finansieringen av fastlegene påvirker legearbeidet og pasientene: sykmeldinger, antibiotika, vanedannende legemidler og henvisninger. Vi finner at takstordningen motarbeider kloke valg. Og dette angår alle: vi har alle en fastlege, vi betaler for ordningen, og vi lever med konsekvensene.

Portvokting tar tid, og det er raskere å si ja enn nei. Takstene belønner det motsatte. Sammenligner vi pasienter hos næringsdrivende fastleger med takstinntekt på henholdsvis 1000 og 2000 kroner timen, finner vi at forskrivningen per pasient øker: 21 prosent mer antibiotika, 20 prosent mer vanedannende legemidler, 13 prosent flere MR-henvisninger og 7 prosent flere sykefraværsdager for kvinnelige pasienter. Alt dette er justert for forskjeller i pasientlistene. Insentivene i stykkprisordningen trekker altså i motsatt vei av «Gjør kloke valg»-kampanjen. Til sammenligning har de kommunalt ansatte fastlegene, som arbeider for fastlønn, lavere forskrivning per pasient av både antibiotika og vanedannende legemidler, færre sykmeldingsdager og færre henvisninger til MR. Og bytter en lege fra fastlønn til stykkpris, øker legens antibiotikaforskrivning per konsultasjon.

Holdningskampanjen og normaltariffen trekker i hver sin retning. Det er uklokt, og det er dyrt: Norge har det høyeste sykefraværet i OECD, og ett prosentpoeng lavere fravær er anslått å spare staten 15 milliarder kroner i året i sykepenger alene. I tillegg kommer forventede besparelser i arbeidsavklaringspenger og uføretrygd.

Enkelte har innvendt at fastlegeordningen er avhengig av disse insentivene for å fungere, og at forslagene våre vil skade ordningen. De kommunalt ansatte fastlegene tåler imidlertid denne autonomien godt. Og blant de næringsdrivende er det legene som i minst grad innretter praksisen etter de økonomiske insentivene, som gjør de klokeste valgene.

En anomali

Takstsystemet består av rundt 120 relevante takster, mange skjønnsbaserte, og legen fører dem selv. Helfos etterkontroller når årlig under én prosent av de næringsdrivende fastlegene.

Ordningen skiller seg ut, hjemme og ute. Knapt noen andre tilbydere av offentlige tjenester lønnes på denne måten. Sykehusene har et lignende stykkprissystem, men der virker stykkprisen på foretaksnivå og påvirker ikke legens egen inntekt direkte. Og fra legehold har skepsisen til stykkprisfinansieringen i sykehusene vært veletablert i årevis. Svenske og finske allmennleger er i hovedsak fastlønnede, og britiske fastleger lønnes per innbygger på listen. Vi kjenner ikke til noe annet lands allmennlegeordning med så finmasket økonomisk styring av selve legearbeidet, ned til betaling for enkeltsamtaler om røykeavvenning.

Takstsystemet er en bastard: tillitsbasert i den forstand at nesten ingen fastleger kontrolleres, og samtidig mistroisk i designet. Legearbeidet skal styres gjennom 120 prosedyretakster, 120 mikroinsentiver som ikke bare skal få opp farten på fastlegene, men som også kan påvirke fastlegenes medisinske beslutninger. Slik sett er hele normaltariffen én formidabel mistillitserklæring mot de næringsdrivende fastlegene: en antakelse om at leger ikke gjør kloke valg uten kroner som dytter dem i riktig retning.

Takstsystemet i sin nåværende form er en ung innretning. Det er ikke en naturlov, men et politisk valg. Unge leger vil i liten grad jobbe i dette systemet; de ønsker fastlønn, ifølge undersøkelser.

Beviset på lønnsom feiltaksting

I 2024 gjennomførte Helfo en randomisert etterkontroll av næringsdrivende fastlegers e-konsultasjonstakster. Regningene ble vurdert mot journal, og 151 av 349 ble underkjent: en vektet feilandel på 41,8 prosent. Dette er vedtak, fattet etter at legene fikk uttale seg. Mest urovekkende er imidlertid at tilbøyeligheten til å feilbruke takster økte når pasienten fikk frikort: Feilandelen var 55 prosent når staten betalte egenandelen, mot 26,1 prosent når pasienten selv betalte. Feilbruken dobles når ingen følger med.

I innlegget 24. juli foreslår forfatterne en «valideringsstudie», der man i samarbeid med fastleger og journalsystem skal observere konsultasjonsvarighet nøyaktig. Men Helfos resultater viser at en slik studie ikke er metodisk mulig: En fastlege som varsles om at takstatferden skal monitoreres, vil antakelig tilpasse sin atferd. Dette er grunnen til at registerdata, som registreres uten at legen vet om det, kan være særlig nyttige for å påvise feilbruk.

Indisiene

Selv om våre registeranalyser ikke er designet for å avdekke feiltaksting, gir de en del indisier. Takstbruken er skjevfordelt mellom legene: Fastlegene i den høyeste inntektskvartilen bruker mer av nær sagt alle takster per listepasient, til tross for at de har flere pasienter på listene sine og bruker mindre tid på hver pasient i løpet av et år. Utslagene er størst for takstene der skjønnsrommet er størst: De har tre ganger flere «medisingjennomganger», dobbelt så mye «samtaleterapi», og dessuten flere kirurgitakster. Når de med flest pasienter tilsynelatende gjør mer av alt for hver pasient, på kortere tid, er det grunn til å tro at noe av forklaringen er ulik terskel for bruk av takster. Det kan i så fall også omfatte tidstaksten, og indisiet styrkes av at tilsynelatende feilbruk av tidstaksten forekommer langt oftere hos de samme fastlegene.

En liten kuriositet som styrker antakelsen om varierende terskel for takstbruk, finner vi i kryokirurgitaksten: Legene som tjener mest, har ikke bare høyere sannsynlighet for å bruke taksten, de har også flere repetisjoner når taksten først brukes. Igjen, dette er ikke bevis på bevisst juks, kun nok et indisium på at lønnsom feilbruk forekommer, og i hvert fall et klart tegn på variasjon i terskelen for takstbruk.

Styrer penger legene, eller gjør de ikke?

I kommentarfeltene utfordres vi: Styrer takster legene, eller ikke? Insentiver virker i gjennomsnitt og på marginen, ikke likt på alle i enhver beslutning. Noen kroner for en bærepose endret handlevanene til et helt folk. Variasjonen er nettopp et av de vesentligste funnene i vår forskning: Noen leger responderer sterkt på takstene, andre knapt, og i intervjustudier beskriver fastlegene selv at tid er penger i praksishverdagen. Fastleger som nå protesterer mot de nye sykmeldingstakstene, gjør det fordi økonomi ikke bør påvirke medisinske vurderinger. Der er vi helt enige. Da er det vanskelig å mene at de andre prosedyretakstene ikke påvirker praksis.

Her får vi doble signaler. Mange fastleger har seg frabedt at takstene styrer dem; å antyde det, kalles mistenkeliggjøring. Men flere av de samme hevder at fastlegeordningen står og faller med nettopp disse insentivene: Næringsdrift beskrives som «overlegen», og fastlønn som en «katastrofe». Enkelte har til og med ment at innsatsstyrt finansiering «må bort» i sykehusene, samtidig som den forsvares varmt for fastlegene. Takster som ikke påvirker legene, kan umulig være det som bærer hele ordningen.

Kjønnsforskjellen i inntekt

Takstsystemet skaper også en kjønnsforskjell i inntekt mellom legene. Kvinnelige næringsdrivende fastleger tjener rundt 6 prosent mindre per time fra takster, nesten 100 000 kroner i året, også blant erfarne spesialister. Blant fastlegene med høyest inntjening per time er bare 22 prosent kvinner, mot 53 prosent blant dem med lavest inntjening per time. Rekrutteringen rammes av det samme: Over 70 prosent av nye medisinstudenter er kvinner, bare 3 prosent av sisteårsstudentene ønsker ren næringsdrift, og vi har anslått at Norge kunne hatt nær tusen flere fastleger med like god rekruttering blant kvinner som blant menn.

Hvordan bør ordningen endres?

Den nye tidstaksten, med sine femminuttersintervaller, demper den voldsomme terskelen ved 20 minutter og er et bedre insentivdesign. De nye takstene for sykmelding anerkjenner at det tar lengre tid å si nei enn ja. Men de føyer seg inn i rekken av skjønnsbaserte takster, som takstene for samtaleterapi og kostholdsveiledning. Vi risikerer at fastlegene som allerede har høyest inntjening per time, blir de flittigste brukerne av de nye takstene.

Men hovedproblemet består: Det lønner seg fortsatt mest å ha mange og korte konsultasjoner. Forslaget vårt er en tillitsreform der legen kompenseres bedre for tiden legen bruker med pasienten: en finmasket tidskompensasjon beregnet automatisk i journalsystemet, med mulighet for manuell korrigering, der de fleste prosedyretakster kan bygges inn, mens materialkostnader dekkes med egne takster. For- og etterarbeid kan godt inkluderes. Da blir en trøstende samtale like godt betalt som småkirurgi. En slik reform er også en tillitserklæring til de næringsdrivende fastlegene: Den behandler legen som fagperson, ikke som akkordarbeider. Inntektsvariasjonen og kjønnsgapet reduseres. Uten prosedyretakster blir det lite å feilkode, og mye tyder på at næringsdrivende da vil gjøre flere kloke valg. Fastlegene kan fortsatt være næringsdrivende, og de kan lønnes godt for tiden de bruker med pasientene sine.

Innvendingen om at dette blir dyrt, hviler på takstbruk som mål på effektivitet; uten den feilkilden kan fastlønn vise seg billigere i det lange løp. Dette er ikke et angrep på fastlegeordningen. Det er et forslag om å finansiere den klokere.

En presisering: Vi argumenterer ikke ensidig for fastlønn og offentlig ansettelse. Om fastlønn eller næringsdrift med tillitsreform er den beste løsningen, vet vi faktisk ikke. Dagens kunnskap sammenligner fastlønn med dagens takstsystem, ikke med en reformert næringsdrift. Og det er flere pragmatiske og økonomiske grunner til ikke å forsøke en brå avprivatisering av fastlegeordningen: overgangskostnadene er betydelige, kapasiteten er allerede presset, og mange fastleger trives godt som næringsdrivende.

Indignasjonen er forståelig

Sinnet i denne debatten kommer fra to helt ulike steder.

Mange næringsdrivende fastleger takster nøkternt, og mange takster omtrent som sine fastlønnede kolleger. Blant disse er kvinner i flertall. De kan nå oppleve seg anklaget for noe de ikke har gjort. Til dem: Kritikken retter seg ikke mot dere. Dere taper i dag økonomisk på dagens system, og en provenynøytral reform som betaler for tid, vil gi dere høyere inntjening per time.

For fastlegene med høyest inntjening per time, klart flest menn, står mer på spill: En tillitsreform vil justere timeprisen deres ned mot kollegenes. En nedjustering kan likevel være riktig for denne gruppen.

En kampanje mot prosjektet: Personangrep og selektiv metodekritikk

På Dagens Medisins Facebook-side omtales Mykletun som «prostitusjon-forsker» og «en svært farlig mann som politikere lytter til», og det spørres hvem som har «bestilt og betalt» forskningen. Noe av dette er ryddet bort nå, formodentlig av Dagens Medisins moderatorer. To av de tolv deltok selv, én med emneknaggen «prostitusjon-forsker», én med spørsmålet om forskningen var bestilt og betalt. Navngitte fastleger hevder at prosjektet er en konspirasjon mot fastlegene, og at statlig lønn og finansiering fra Forskningsrådet gir oss en interessekonflikt fordi staten også finansierer fastlegene. Det går tidvis enda hardere for seg i lukkede Facebook-grupper for fastleger.

Vi opplever at prosjektet blir motarbeidet med tidvise personangrep og en vegg av selektiv metodekritikk. Helfos kontrollprosjekt, som påviste udiskutabel feilbruk av takster, ble tiet i hjel. Forskning på allmennpraksis utføres i stor grad av allmennleger selv, og det å undersøke utilsiktede effekter av systemet er upopulært. Da er det kanskje ikke så rart at så få fastleger har våget å involvere seg i slik forskning.

Hva denne debatten egentlig handler om

Debatten handler ikke om hvorvidt fastleger er hederlige. Det er de, i samme grad som mennesker for øvrig. Men mennesker påvirkes av insentiver; det er derfor vi kjøper færre plastposer og flere elbiler.

Debatten handler om hvordan Norge finansierer sin viktigste førstelinjetjeneste: om vi skal fortsette med en akkordordning som belønner tempo og prosedyrer, undergraver kloke valg, skaper kjønnsforskjeller i inntekt og svikter rekrutteringen, eller om vi skal betale legene for det de fleste ønsker mer av, nemlig tid med pasientene. Takstsystemet er ikke en naturlov. Det er en ordning som ble til gjennom politiske kompromisser, og som er blitt formet og endret som en del av legenes lønnsforhandlinger over 25 år, uten videre kunnskap om utilsiktede konsekvenser.

Arnstein Mykletun er professor i helsetjenesteforskning ved ISM UiT og King's College London, og seniorforsker ved Folkehelseinstituttet. Kristian Østby er fastlege med doktorgrad i samfunnsmedisin og forsker ved Folkehelseinstituttet. Vi skriver her på vegne av prosjektet vi har utviklet og ledet sammen. Interessekonflikter: Østby er næringsdrivende fastlege i deltid. Mykletun og Østby er ansatt ved FHI i forbindelse med denne forskningen, med akademisk frihet fra FHI til å gjennomføre prosjektet.