Fastlegen er mer enn en portvokter - bruk insentivene der de virker

Det koker blant norske fastleger. Ikke helt som før Trønderopprøret, men temperaturen er høyere enn på lenge.

Debatten handler om nye sykmeldingstakster, pasienttilpasset basistilskudd og om hvor langt myndighetene bør gå i å styre fastlegenes adferd gjennom økonomiske virkemidler. Arnstein Mykletuns forskning og kronikker har fått mange fastleger til å reagere kraftig.

Det er forståelig. Sykmeldingsarbeid er sjelden en rask signatur på et skjema. Det handler om funksjon, sykdom, psykisk helse, arbeid, konflikt, tilrettelegging og vanskelige avveininger mellom pasientens behov og samfunnets mål om arbeidsdeltakelse. Mange fastleger opplever at de allerede bruker betydelig tid på å holde pasienter i arbeid og få dem tilbake.

Men debatten bør i størst mulig grad løftes ut av reaksjoner og inn i forskningen.

Mykletun og Østby argumenterer heller ikke i sin siste kronikk i Dagens Medisin primært for å gjøre alle fastleger fastlønnede. De utfordrer hvilke handlinger takstsystemet premierer, og hvilke økonomiske incentiver legene møter (Mykletun og Østby, 2026).

Det gjør spørsmålet mer interessant enn en enkel konflikt mellom fastlønn og næringsdrift:

Hva vet man faktisk om hvordan fastlønn, kapitasjon og aktivitetsbetaling påvirker sykmelding, aktivitet, henvisninger, sykehusbruk og kontinuitet?

Sykmelding: et interessant funn, men ikke et kausalt bevis

FHI finner at arbeidsføre pasienter på listene til fastlønnede fastleger etter statistisk justering har færre sykepengedager enn pasientene til næringsdrivende leger (Mykletun mfl., 2025).

Det er et relevant funn, men designet er avgjørende for hvordan det kan tolkes.

Sykefraværsanalysen omfatter 2471 spesialister i allmennmedisin i 2018. Av disse var 2336 næringsdrivende og 135 fastlønnede. Millioner av pasientobservasjoner gir høy statistisk presisjon, men eksponeringen – legens betalingsform – ligger på legenivå.

I rådata går sammenhengen dessuten motsatt vei. Kvinnelige pasienter hos fastlønnede leger hadde 1,96 flere sykepengedager og mannlige pasienter 1,38 flere. Først etter justering for pasientlistenes sammensetning snur fortegnet, til omtrent 1,2 færre dager for kvinner og 1,3 færre for menn (Mykletun mfl., 2025).

Justeringen er nødvendig fordi fastlønnede og næringsdrivende leger arbeider med ulike pasientpopulasjoner og i ulike deler av landet. Men når et resultat skifter retning etter statistisk justering, blir antakelsen om at modellen fanger de relevante forskjellene særlig viktig. Uobserverte forskjeller i sykdomsbyrde, yrkesstruktur, lokalt arbeidsmarked og tidligere sykefravær kan fortsatt påvirke resultatene. FHI påpeker selv begrensningene ved kausal tolkning (Mykletun mfl., 2025).

I tillegg knytter FHI registrert sykefravær til pasientens listelege uansett hvem som faktisk har skrevet sykmeldingen.

Det mest presise resultatet er derfor at pasientene på listene til fastlønnede leger etter justering hadde mindre registrert sykefravær.

Det er noe annet enn å vise at fastlønn i seg selv får legen til å sykmelde mindre.

En sterkere norsk studie støtter likevel insentivhypotesen

Det finnes samtidig norsk forskning som gir sterkere støtte for at betalingsformen faktisk påvirker sykmeldingsbeslutningen.

Brekke, Holmås, Monstad og Straume studerte leger som kunne observeres under både fastlønn og fee-for-service. Ved hjelp av lege-fixed effects kunne forskerne i større grad sammenligne samme lege under ulike betalingsformer (Brekke mfl., 2020).

Fee-for-service økte sannsynligheten for sykmelding.

Det styrker hypotesen om at økonomiske incentiver også kan påvirke fastlegens portvokterfunksjon.

Men den samme studien viser samtidig hvorfor sykmelding alene er et utilstrekkelig mål på hvilken betalingsmodell som fungerer best.

Under fee-for-service hadde legene flere konsultasjoner og leverte flere tjenester per konsultasjon. Viktigst var at risikoen for akutt sykehusinnleggelse etter konsultasjonen falt med mer enn 16 prosent (Brekke mfl., 2020).

En betalingsmodell kan altså samtidig gi noe mer sykmelding, men mer behandling lokalt og klart mindre akutt sykehusbruk.

Da kan man ikke avgjøre hva som er billigst eller best ved å telle sykepengedager alene.

Danmark viser både styrken og svakheten ved aktivitetsbetaling

Danmark har gjennomført noen av de mest informative reformene på området.

Da fastlegene i København gikk fra hovedsakelig kapitasjon til en kombinasjon av kapitasjon og fee-for-service, økte aktiviteten betydelig. Samtidig falt henvisningene til spesialist og sykehus (Krasnik mfl., 1990).

En nyere dansk reform viser motsatt side av samme mekanisme. Da diabetesfinansieringen ble flyttet kraftig fra fee-for-service mot kapitasjon, falt tjenesteproduksjonen. Men også enkelte retningslinjeanbefalte kvalitetsprosesser ble redusert, særlig hos pasienter med komorbiditet (Skovsgaard mfl., 2023).

Studier fra Québec og Nederland viser det samme hovedmønsteret: når marginalbetalingen for aktivitet reduseres, faller også aktiviteten (Dumont mfl., 2008; van Dijk mfl., 2013). Systematiske oversikter peker i samme retning (Gosden mfl., 2000).

Dette er kanskje den sikreste konklusjonen i hele litteraturen:

Økonomiske insentiver virker. Aktivitetsbetaling gir mer aktivitet. Fast betaling gir mindre.

Det betyr ikke at mer aktivitet alltid er bedre. Unødvendig antibiotika, MR eller prosedyrer bør reduseres.

Men aktivitet er heller ikke synonymt med overbehandling. En konsultasjon, et hjemmebesøk eller tett oppfølging av en skrøpelig eldre pasient er ikke en uønsket hendelse fordi den koster penger.

FHI-rapportens egne resultater illustrerer kompleksiteten. Etter justering finner den ingen signifikant forskjell i henvisninger til somatiske sykehus, mens fastlønnede leger henviser mer til psykisk helsevern. For MR finner rapporten derimot færre undersøkelser blant pasientene til fastlønnede leger (Mykletun mfl., 2025).

Resultatene går i ulike retninger fordi finansieringsformen påvirker mange forskjellige beslutninger.

Det vitenskapelige spørsmålet er derfor ikke om aktivitetsbetaling gir mer aktivitet. Det gjør den.

Spørsmålet er hvilken aktivitet som har verdi.

De nye sykmeldingstakstene er et eksperiment

Fra juli 2026 ble honoreringen endret slik at full sykmelding gir lavere takst, mens gradert eller avventende sykmelding og arbeid med tilrettelegging honoreres særskilt (Helsedirektoratet, 2026).

Når forskningen tyder på at marginale økonomiske incentiver faktisk kan påvirke legens valg, er det rimelig å prøve å rette incentivet mot ønsket adferd.

En lege som bruker tid på å finne en løsning der pasienten kan være delvis i arbeid, eller som går i dialog med arbeidsgiver, bør ikke komme økonomisk dårligere ut enn ved en enkel full sykmelding.

For hver enkelt lege kan dette imidlertid oppleves som en ubehagelig skvis og tillitskrise.

Effekten må evalueres. Gir ordningen mer gradering, kortere sykefravær og raskere retur til arbeid? Eller først og fremst mer tidsbruk og administrasjon?

Tiltaket bør behandles som det det er: et helseøkonomisk eksperiment.

Små endringer i legens takster alene vil neppe forklare eller løse det norske sykefraværet.

Basistilskuddet: en viktigere reform enn den først kan se ut

Det pasienttilpassede basistilskuddet kan være en av de mest interessante delene av finansieringsreformen.

Basistilskuddet skal ikke bare reflektere hvor mange pasienter som står på listen, men i større grad hvor arbeidskrevende listen forventes å være.

Modellen bygger på fem hovedfaktorer: alder, kjønn, tidligere bruk av fastlegetjenester, sosioøkonomi og sentralitet(Helfo, 2026).

Alder, kjønn og tidligere tjenestebruk brukes som prediktorer for framtidig behov. Sosioøkonomi skal fange deler av den økte arbeidsbelastningen knyttet til sosial ulikhet, mens sentralitet skal kompensere for distriktsulemper og større avstand til andre helsetjenester.

Da modellen ble innført i 2023, ble forskjellene mellom tunge og lette lister bevisst dempet. Staten ønsket fra 2026 å fjerne denne dempingen slik at beregnet arbeidsbelastning fikk større utslag i kroner. Samtidig skulle sosioøkonomi måles mer finmasket og distriktskomponenten styrkes. Endringene ble etter motstand fra Legeforeningen utsatt for videre vurdering (Helfo, 2026; HOD, 2026).

Prinsippet er vanskelig å avvise.

En liste med tusen relativt friske 30-åringer representerer ikke samme arbeidsmengde som tusen eldre, multisyke og sosialt belastede pasienter.

Og mye av fastlegearbeidet utløses ikke av en konsultasjon: epikriser, prøvesvar, legemiddelsamstemming, pårørendesamtaler, hjemmesykepleie, NAV, sykehus og oppfølging etter utskrivelse.

Kanskje viktigst er pasienten som trenger helsehjelp, men som ikke selv bestiller time.

Den dårlig regulerte diabetikeren, den skrøpelige eldre, kreftpasienten eller personen med alvorlig psykisk sykdom kan kreve betydelig proaktiv oppfølging. Et godt risikojustert basistilskudd kan gi kontoret økonomisk rom til å ta dette ansvaret uten at alt arbeid må utløses av en fakturerbar konsultasjon.

Samtidig må modellen fange faktisk kompleksitet bedre. Klinisk diagnose og kompleksitet inngår ikke direkte som egne hovedvariabler. Pasienter med alvorlig psykisk sykdom, relasjonsvansker, gjentatte kriser og stort koordineringsbehov kan derfor representere betydelig arbeidsbelastning som bare indirekte fanges opp.

Det taler ikke mot risikojustering.

Det taler for bedre risikojustering.

En reelt tyngre liste bør i prinsippet få større basistilskudd enn en lett liste. Men modellen må valideres mot faktisk arbeidsbelastning, utvikles i dialog med fastlegene og innføres gradvis.

For legekontorer er små virksomheter med ansatte og store faste kostnader. En brå reduksjon i basistilskuddet kan destabiliseres kontorer som ellers fungerer godt.

Her kan to hensyn være riktige samtidig:

Bedre risikojustering kan være riktig. Brå og dårlig validert omfordeling kan være galt.

Kontinuitet må være et hovedutfall

Et helseutfall som fortjener større plass i finansieringsdebatten er kontinuitet.

Sandvik, Hetlevik, Blinkenberg og Hunskaar undersøkte 4,55 millioner nordmenn. Jo lenger pasienten hadde hatt samme fastlege, desto lavere var bruk av legevakt, akutt sykehusinnleggelse og dødelighet. Sammenlignet med omtrent ett år hos samme lege var mer enn 15 års kontinuitet assosiert med rundt 30 prosent lavere legevaktbruk, 28 prosent lavere risiko for akuttinnleggelse og 25 prosent lavere dødelighet (Sandvik mfl., 2022).

Studien er observasjonell og beviser ikke at næringsdrift eller takstfinansiering skaper effekten.

Men den viser at stabiliteten i lege-pasientforholdet er et relevant helseutfall i seg selv.

En finansieringsreform bør derfor vurderes etter mer enn konsultasjonsvolum, MR-bruk eller sykefravær:

Gjør den det attraktivt for gode fastleger å etablere seg, bli værende og følge de samme pasientene gjennom ti, femten og tjue år?

Kontinuitet er ikke bare organisering.

Det ser ut til å ha medisinsk betydning.

Sykefravær har flere økonomiske aktører

Hvis økonomiske incentiver påvirker legen, bør samme analytiske prinsipp brukes på resten av sykefraværssystemet.

Sykefravær oppstår i samspillet mellom arbeidstaker, arbeidsgiver, lege og NAV.

Arbeidsgiveren dekker sykepengene de første 16 kalenderdagene. Etter arbeidsgiverperioden overtar NAV normalt hoveddelen av utbetalingen. Arbeidstakeren har samtidig som hovedregel 100 prosent inntektskompensasjon opp til 6G.

Dette har gode sosialpolitiske begrunnelser. Syke mennesker skal ha økonomisk trygghet.

Men dersom økonomiske incentiver brukes som forklaring på legens adferd, bør også insentivene hos arbeidstaker og arbeidsgiver kunne undersøkes.

Mange land har karensdager, ventedager eller lavere kompensasjonsgrad. Forskningen tyder på at kompensasjonsnivå påvirker sykefravær, men også at lavere kompensasjon kan gi sykenærvær og ramme sosialt skjevt (Palme, 2020).

Det følger derfor ikke automatisk at Norge bør innføre karensdag eller redusere sykepengene.

Men det følger at spørsmålet bør kunne studeres.

Arbeidsgiversiden er minst like relevant. Etter arbeidsgiverperioden blir den direkte sykepengekostnaden vesentlig lavere, selv om arbeidsgiveren fortsatt bærer indirekte kostnader. Det er derfor rimelig å spørre om arbeidsgiver har sterke nok incentiver til tilrettelegging og tidlig retur også ved lengre fravær.

Tiltak mot sykefravær bør i størst mulig grad utformes slik at lege, arbeidstaker og arbeidsgiver trekker i samme retning.

Målet er ikke færrest mulig sykmeldinger.

Målet er mest mulig forsvarlig arbeidsdeltakelse.

Hva peker forskningen mot?

Den samlede forskningen gir liten støtte for ytterpunktene.

Ren aktivitetsbetaling kan stimulere til aktivitet med lav verdi og ser ut til å kunne øke sannsynligheten for sykmelding (Brekke mfl., 2020).

Men ren eller sterk fast betaling reduserer også aktivitet, og noen av tjenestene som forsvinner kan være ønsket behandling (Krasnik mfl., 1990; Dumont mfl., 2008; van Dijk mfl., 2013; Skovsgaard mfl., 2023).

Samtidig tyder kontinuitetsforskningen på at stabilitet og langvarige lege-pasientforhold kan ha betydelige helsegevinster (Sandvik mfl., 2022).

Det taler for et balansert system:

Et risikojustert basistilskudd som betaler for ansvaret for en krevende pasientpopulasjon.

Et reelt aktivitetsinsentiv som belønner tilgjengelighet og faktisk utført klinisk arbeid.

Målrettede takster som stimulerer aktivitet med dokumentert eller sannsynlig verdi, og svekker belønningen for aktivitet man ønsker mindre av.

Og et finansieringssystem som gjør det mulig å drive stabile legekontorer og bevare kontinuiteten.

Norge og Danmark har over tid bygget systemene rundt nettopp en slik blandingsmodell.

Det betyr ikke at dagens norske system er optimalt.

Det betyr at det finnes gode helseøkonomiske grunner til å forbedre balansen fremfor å erstatte den med en ny ytterlighet.

Endringer må skje med fastlegene, ikke bare med takstene

Fastlegeordningen er samtidig sårbar.

En nasjonal tidsbruksundersøkelse fant en gjennomsnittlig arbeidsuke på 55,6 timer blant fastleger (Helsedirektoratet, 2018). Mange driver små næringsvirksomheter med ansatte og betydelige faste kostnader, og næringsdrivende fastleger har ikke streikerett i vanlig arbeidstakerforstand.

Det gjør åpen debatt, forutsigbarhet og reell involvering særlig viktig når myndighetene endrer finansieringsmodellen.

Ikke fordi dagens takster eller inntektsstrukturer skal fredes.

Men fordi reformer som destabiliserer velfungerende legekontorer kan svekke nettopp det forskningen viser at man bør beskytte: tilgjengelighet, stabilitet og kontinuitet.

Det bør derfor ikke være et valg mellom «fastlønn» og «takst».

Det riktige spørsmålet er:

Hva ønsker man mer av – og hva ønsker man mindre av?

Mer kontinuitet. Mer tilgjengelighet. Mer ansvar for de sykeste og mest arbeidskrevende listene. Mer proaktiv oppfølging av pasienter som ikke klarer å etterspørre helsehjelp selv. Mer behandling i primærhelsetjenesten når dette kan forhindre dyrere behandling senere. Bedre arbeid med funksjon, gradering og retur til arbeid.

Og mindre aktivitet som ikke gir tilsvarende helsegevinst.

Gjør basistilskuddet smartere. Gjør takstene bedre. Bevar aktivitetsinsentivet. Beskytt kontinuiteten. Og la hele sykefraværssystemet – ikke bare fastlegen – trekke i samme retning.

Det er den balansen forskningen i dag gir best grunn til å videreutvikle.

Referanser

Brekke KR, Holmås TH, Monstad K, Straume OR. How Does the Type of Remuneration Affect Physician Behavior? Fixed Salary versus Fee-for-Service. American Journal of Health Economics. 2020;6(1):104-138.

Dumont E, Fortin B, Jacquemet N, Shearer B. Physicians’ multitasking and incentives: Empirical evidence from a natural experiment. Journal of Health Economics. 2008;27(6):1436-1450.

Gosden T, Forland F, Kristiansen IS, Sutton M, Leese B, Giuffrida A, Sergison M, Pedersen L. Capitation, salary, fee-for-service and mixed systems of payment: effects on the behaviour of primary care physicians. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2000.

Helfo. Pasienttilpasset basistilskudd. 2026.

Helsedirektoratet. Fastlegers tidsbruk. 2018.

Helsedirektoratet. Takstendringer for leger, psykologer, fysioterapeuter og andre behandlergrupper - endringer fra 1. juli 2026. 2026.

Krasnik A, Groenewegen PP, Pedersen PA, von Scholten P, Mooney G, Gottschau A, Flierman HA, Damsgaard MT. Changing remuneration systems: effects on activity in general practice. BMJ. 1990;300:1698-1701.

Mykletun A, Kraft KB, Hoff EH, Østby KA. Fastlegenes avlønningsform og insentiver: Konsekvenser for portvokterrollen. Folkehelseinstituttet. 2025.

Mykletun A, Østby KA. Om interpellasjonen om de nye sykmeldingstakstene. Dagens Medisin. 2026.

Palme M. Sick pay insurance and sickness absence: some European cross-country observations and a review of previous research. Journal of Economic Surveys. 2020.

Sandvik H, Hetlevik Ø, Blinkenberg J, Hunskaar S. Continuity in general practice as predictor of mortality, acute hospitalisation, and use of out-of-hours care: a registry-based observational study in Norway. British Journal of General Practice. 2022;72-e90.

Skovsgaard CV, Kristensen SR, Pulleyblank R, Olsen KR. Increasing capitation in mixed remuneration schemes: Effects on service provision and process quality of care. Health Economics. 2023.

van Dijk CE, van den Berg B, Verheij RA, Spreeuwenberg P, Groenewegen PP, de Bakker DH. Moral hazard and supplier-induced demand: empirical evidence in general practice. Health Economics. 2013;22:340-352.

Helse- og omsorgsdepartementet. Enighet mellom staten og Legeforeningen. 2026.