Det var den gamle taksten som betalte for beslutningen

Takk til Øystein Hetlevik for et prinsipielt innlegg. Skillet han trekker opp, mellom å honorere legens arbeid og å honorere en bestemt konklusjon, er viktig. Nettopp derfor må det anvendes riktig vei, og her har Hetlevik snudd tidslinjen på hodet.

Først den store rammen. Norge har verdens høyeste sykefravær, og fastlegene står for mesteparten av sykmeldingene. Etter 25 år med IA-avtaler har vi formodentlig et arbeidsmiljø i verdenseliten, men ikke lavere sykefravær. Man kan mene ulikt om nivået er riktig, for høyt eller for lavt; både IA-avtalen og kampanjen Gjør kloke valg legger uansett til grunn at det skal ned. Spørsmålet er hvordan. Det har vært debatt om hvorvidt fastlegenes sykmeldingspraksis er en farbar vei. Funnene tilsier at den er det: Fastlønnede fastleger sykmelder betydelig mindre enn næringsdrivende, justert for forskjeller i pasientlistene. Og næringsdrivende med høy takstinntjening sykmelder mer enn kolleger med lav. Insentivene ser altså ut til å påvirke sykmeldingspraksisen, og det er dette de nye takstene forsøker å gjøre noe med.

Se på den gamle ordningen. En samtale om sykmelding ga honorar bare dersom utfallet ble en sykmelding; da utløstes sykmeldingstaksten. Endte samtalen med at pasienten ikke ble sykmeldt, var arbeidet utløste ikke noen takst. Og betalingen for å sykmelde stoppet ikke der: Full sykmelding gir gjerne påfølgende konsultasjoner for forlengelse og gradering, typisk raske, enkle og dermed lønnsomme for fastlegen. Det var altså den gamle ordningen som betalte for et bestemt utfall av samtalen.

Samtidig vet vi fra fastlegenes egne beskrivelser at å si nei til sykmelding tar lengre tid og koster mer enn å si ja, og at dette gjelder portvokterrollen generelt: Avslag krever forklaring, forhandling og iblant en misfornøyd pasient. Den gamle ordningen betalte altså minst for det som kostet mest.

De nye takstene snur dette: Samtalen om sykmelding honoreres uansett utfall, med satser differensiert etter tiden de tre konklusjonene erfaringsmessig krever. Å lande på ingen sykmelding tar lengst tid og honoreres høyest; full sykmelding går raskest og honoreres lavest. Det er ikke betaling for en beslutning, det er et forsøk på en tidskompensasjon, etter samme logikk som andre takster honorerer samtaler om bestemte tema. Og merk: Full sykmelding vil i mange tilfeller fortsatt være det mest lønnsomme totalt, nettopp på grunn av de lønnsomme oppfølgingskonsultasjonene. Noen overkorreksjon er dette ikke.

Vår innvending mot den nye taksten er derfor en annen enn Hetleviks: Taksten er skjønnsbasert. En takstbevisst lege kan i prinsippet føre den for nær sagt enhver sysselsatt pasient, så lenge sykmelding «har vært tema» i konsultasjonen. Er det nok å spørre «jeg antar du ikke trenger sykmelding?» for å utløse den? Dette er en utilsiktet effekt av nok en ny enkelttakst, og det er grunnen til at vi er skeptiske til å reparere takstsystemet med stadig flere takster.

Her deler vi for øvrig bekymringen mange fastleger nå uttrykker: Det er uheldig at legens medisinske skjønn forsøkes påvirket av mikroinsentiver i takstene. Vi er helt enig. Men prinsippet er ikke nytt, det nye er at vi nå fokuserer på dette. Prinsippet er innebygget i de rundt 120 takstene i Normaltariffen som er relevante for fastleger, med en rekke prosedyretakster som er påvirker legens valg av tiltak og utredning, og vårt forskningsprosjekt har handlet om nettopp dette: hvordan takstene påvirker fastlegenes praksis, med konsekvenser for pasientbehandlingen. Vi er kanskje blitt så vant til de gamle insentivene at vi ikke merker dem; først når nye kommer, reagerer vi på påvirkningen. Reaksjonen mot de nye takstene støtter vi derfor, selv om prinsippet gjelder 120 takster, ikke bare denne ene.

Der lander vi til slutt på samme prinsipp som Hetlevik: Legen bør honoreres for arbeidet, ikke for konklusjonen. Det er nøyaktig hva en finmasket tidskompensasjon gjør, konsekvent og for alt legearbeid, ikke bare for sykmeldingssamtalen. Det er kjernen i tillitsreformen vi nylig har skissert i Tidsskrift for Den norske legeforening. Diskusjonen om veien dit tar vi gjerne videre.

Interessekonflikter: Arnstein Mykletun er professor i helsetjenesteforskning, seniorforsker ved Folkehelseinstituttet og leder Senter for populasjonshelse ved Haukeland universitetssjukehus. Kristian A. Østby er næringsdrivende fastlege i deltid, har doktorgrad i samfunnsmedisin og er forsker ved Folkehelseinstituttet. Forfatterne leder forskningsprosjektet om utilsiktede effekter av stykkprisfinansiering i fastlegeordningen, finansiert av Norges forskningsråd. Vi skriver her for egen regning.