Om interpellasjonen om de nye sykmeldingstakstene

Vi har lest interpellasjonen til Kjersti Toppe om de nye sykmeldingstakstene, og omtalen i Dagens Medisin i dag [1]. Engasjementet for tilliten mellom pasient og fastlege deler vi fullt ut, og det er verdifullt at komitélederen selv er lege. Men interpellasjonen ser ut til å bygge på en misforståelse om fastlegenes finansiering, og vi tror en oppklaring før stortingsbehandlingen vil tjene debatten. Vi skriver som forskere i prosjektet om utilsiktede effekter av stykkprisfinansiering i fastlegeordningen, finansiert av Norges forskningsråd etter åpen konkurranse [2], og for egen regning.

Takstene har styrt fastlegene i 25 år

Premisset i interpellasjonen er at regjeringen med sykmeldingstakstene innfører «et nytt prinsipp» der penger styrer utfallet av pasientmøter. Men å styre fastlegens praksis med penger er ikke et nytt prinsipp. Det er selve ideen med takstsystemet, og det har vært det siden fastlegeordningen ble innført for 25 år siden. Normaltariffens rundt 120 takster [3] er 120 små økonomiske signaler om hva legen bør bruke dagen til, og hovedsignalet har hele tiden vært økt tempo: mange konsultasjoner, mange prosedyrer [6]. Dette er ikke en skjult bivirkning; det er en villet egenskap som toneangivende aktører har fremhevet som ordningens styrke. Ekspertutvalget for allmennlegetjenesten la vekt på at en høy aktivitetsbasert andel stimulerer til høy aktivitet og god tilgjengelighet [4], og da Helsedirektoratet med samarbeidspartnere i 2022 regnet på fastlønn, ble næringsdrivendes høyere takst- og konsultasjonsvolum lagt til grunn som uttrykk for høyere produktivitet, en beregning vi senere har vist hviler på feilaktige premisser [5].

Om man ser på takstene, så ser man styringen. En rask konsultasjon med mange prosedyrer har alltid vært godt betalt. Likeså håndfaste prosedyrer somsmåkirurgi, EKG og spirometri. Det myke arbeidet, den tidkrevende samtalen som ender uten aktive tiltak, er dårligst betalt av alt legen gjør. Betalingen for å si ja har alltid vært høyere enn betalingen for å si nei, målt i kroner per minutt. Slik har det også vært for sykmelding lenge før 1. juli: En rask konsultasjon med sykmelding gav bedre betalt enn en tidkrevende samtale som endte i gradering eller ingen sykmelding. Penger har med andre ord aldri vært nøytrale på fastlegekontoret. Spørsmålet har aldri vært om takstene påvirker vurderingene, bare i hvilken retning.

Først nå vet vi hva styringen gjør

Det oppsiktsvekkende er at ordningen fikk virke i et kvart århundre før noen undersøkte de utilsiktede effektene systematisk. De siste årene har vi undersøkt dette med nasjonale registerdata [5, 6, 7, 8], og formidlet funn og forslag løpende i offentligheten [10, 11, 12, 13, 14, 15]. Funnene er entydige i retning. Blant næringsdrivende fastleger er det de som forskriver mest per pasient som belønnes. Pasienter av en næringsdrivende lege med takstinntekt på 2000 kroner timen får 21 prosent mer antibiotika, 20 prosent mer vanedannende legemidler, 13 prosent flere MR-henvisninger og 7 prosent flere sykefraværsdager enn pasienten til en lege med 1000 kroner timen, justert for hvem som står på listene [5]. Sammenlikner vi næringsdrivende med fastlønnede, får pasienter av fastlønnede rundt 14 prosent mindre antibiotika, over 40 prosent færre vanedannende legemidler og har 5 til 10 prosent færre sykepengedager [5]. Og sammenhengen forklares ikke av seleksjon: Når leger bytter fra fastlønn til stykkpris, øker antibiotikaforskrivningen per konsultasjon [7]. I en ny studie, nylig akseptert i Scandinavian Journal of Primary Health Care, fulgte vi 508 088 pasienter som byttet fastlege: Pasienter som byttet til en næringsdrivende lege, økte sin antibiotikabruk [8]. Alt dette går på tvers av rådene i legenes egen kampanje «Gjør kloke valg» [9]. Fastlegen er samfunnets portvokter for sykmelding, antibiotika, vanedannende legemidler og henvisninger, og takstsystemet har i 25 år betalt best for en liberal praksis.

Hva de nye sykmeldingstakstene faktisk er

I dette lyset er ikke sykmeldingstakstene fra 1. juli en ny form for styring. De er et forsøk på å reparere en dokumentert utilsiktet effekt av den gamle: at det lønner seg for næringsdrivende fastleger å være ettergivende med sykmelding, også der det strider mot legens eget medisinske skjønn [5, 13]. Premisset om at faglige vurderinger først nå utsettes for økonomiske insentiver, er derfor snudd på hodet. Insentivene har vært der hele tiden; det nye er at de for første gang justeres på grunnlag av kunnskap om hvordan de virker.

Så skal Toppe ha honnør for et presist poeng, og her er vi enige: Å knytte honorar til konsultasjonens utfall eller legens behandlingsvalg er en uheldig metode, selv med god hensikt. Vi hadde foretrukket færre prosedyretakster og i hovedsak tidsbasert betaling også her, slik at både sykmeldingsvurderingen og andre medisinske vurderinger betales for tiden som kreves, uansett konklusjon. Toppe peker selv på løsningen i Dagens Medisin: «en tidstakst som betaler for tidsbruk uavhengig av konsultasjonens utfall» [1]. Det er nøyaktig prinsippet vi har foreslått. Prosedyrer og behandlingsvalg bør være økonomisk nøytrale for legen ikke bare i sykmeldingsspørsmål.

Forslaget som følger av ditt eget prinsipp

Anvendes prinsippet ditt konsekvent, ender man i det vi har kalt en tillitsreform: Avvikle de fleste prosedyretakstene, og betal fastlegen i hovedsak for tid med pasienten, beregnet automatisk i journalsystemet, med materialkostnader dekket for seg. Reformen kan gjøres provenynøytral, fastlegene forblir næringsdrivende, og forslaget er beskrevet i Aftenposten og Dagens Næringsliv [12, 15] og utdypes i en kronikk som kommer i Tidsskrift for Den norske legeforening [17]. Da forsvinner det Toppe advarer mot, for alle konsultasjoner: Ingen takst premierer lenger noe bestemt utfall, verken sykmelding eller resept eller prosedyre. Samtidig løses problemene vi har dokumentert: Portvokteren taper ikke lenger penger på å si nei [5], inntektsforskjeller drevet av offensiv taksting jevnes ut [16], og kontrollregimet som i dag skaper millionkrav og rettssaker mot enkeltleger, kan bygges kraftig ned fordi det knapt er noe igjen å kontrollere [14].

Perspektivet debatten fortjener

Til slutt et blikk utover og bakover, som interpellasjonsdebatten gjerne må løfte. Finansieringen av allmennlegetjenesten har aldri vært statisk: fastlønnede distriktsleger bar tjenesten i generasjoner, kommunehelsetjenesteloven fra 1984 ble fulgt av en periode der fastlønn var vanlig, fastlegeforsøket gikk fra 1993 til 1996, ordningen kom i 2001, og normaltariffen er revidert hvert eneste år siden, senest med tre nye e-konsultasjonstakster i fjor [18]. Ser vi til naboene, finner vi ikke noe annet nordeuropeisk land med offentlig finansiert primærhelsetjeneste som detaljstyrer legenes kliniske hverdag gjennom et tilsvarende detaljert stykkprissystem som virker rett inn i legens næringsinntekt: Sverige og Finland bruker i hovedsak fastlønn ved offentlige helsesentre, England betaler per innbygger på listen [19]. Stortingets diskusjon bør handle om denne konstruksjonen, ikke om justeringen av enkelttakster. Takstendringer har skjedd hvert år i 25 år; det er systemet som fortjener debatten.

Vi møter gjerne Toppe til en utfyllende bakgrunnssamtale om ønskelig, og deler gjerne referanser og litteratur. Det samme tilbudet gjelder komiteen: Vi bidrar gjerne med kunnskapsgrunnlag, i møte eller skriftlig. Brevet går i kopi til helse- og omsorgsministeren, siden interpellasjonen er stilet til ham.

Innlegget er sendt som et åpent brev til helseminister Jan Christian Vestre og stortingsrepresentant Kjersti Toppe. 

Interessekonflikter: Østby er selv næringsdrivende fastlege i deltid. Vi skriver for egen regning.

Referanser

1. Dagens Medisin (5. august 2026): Toppe krever at Vestre endrer fastlegetakstene: Uetisk. https://www.dagensmedisin.no/fastleger-helse-og-omsorgsdepartementet-hod-helse-og-omsorgskomiteen/toppe-krever-at-vestre-endrer-fastlegetakstene-uetisk/763524

2. Norges forskningsråd: Stykkprisfinansiering i primærhelsetjenesten: Utilsiktede bivirkninger for pasienter og samfunn? Prosjekt 303583. https://prosjektbanken.forskningsradet.no/project/FORISS/303583

3. Helfo (2026): Endringer i regelverk og takster for leger fra 1. juli 2026. https://www.helfo.no/nyheter/endringer-i-regelverk-og-takster-for-leger-fra-1.juli-2026

4. Ekspertutvalget for allmennlegetjenesten (2023): Rapport til Helse- og omsorgsdepartementet. https://www.regjeringen.no/contentassets/092e9ca0af5e49f39b55c6aded2cf18d/no/pdfs/ekspertutvalgets-rapport-om-allmennlegetjenen.pdf

5. Mykletun A, Kraft KB, Hoff EH, Østby KA (2025): Fastlegenes avlønningsform og insentiver: Konsekvenser for portvokterrollen. Rapport. Folkehelseinstituttet. https://www.fhi.no/publ/2025/fastlegenes-avlonningsform-og-insentiver-konsekvenser-for-portvokterrollen/

6. Hoff EH, Kraft KB, Østby KA, Mykletun A (2023): Arbeidsmengde, konsultasjonstid og utilsiktede effekter av takstsystemet. Notat. Folkehelseinstituttet. https://www.fhi.no/publ/2023/arbeidsmengde-konsultasjonstid-og-utilsiktede-effekter-av-takstsystemet/

7. Zykova Y, mfl. (2026): Can the remuneration scheme of general practitioners affect their antibiotic prescription behaviour? Health Economics Review. https://doi.org/10.1186/s13561-026-00736-w

8. Kraft KB, Hoff EH, Zykova Y, Høye S, Mykletun A, Østby KA (2026): General practitioners' type of remuneration and antibiotic prescriptions. An analysis of patient switches using nationwide registry data. Scandinavian Journal of Primary Health Care, akseptert (in press).

9. Den norske legeforening: Gjør kloke valg. https://www.legeforeningen.no/kloke-valg

10. Mykletun A, Østby KA (2023): Fastlegekrisen kan løses om vi lytter til unge kvinner. Dagsavisen 2. juni 2023. https://www.dagsavisen.no/debatt/fastlegekrisen-kan-loses-om-vi-lytter-til-unge-kvinner/5593891

11. Østby KA, Mykletun A (2025): Et forbedret takstsystem vil styrke fastlegeordningen. Dagens Medisin 4. mars 2025. https://www.dagensmedisin.no/fastlegeordningen-fastleger-takster/et-forbedret-takstsystem-vil-styrke-fastlegeordningen/676860

12. Østby KA, Mykletun A (2025): Det billigste og enkleste tiltaket? Å endre fastlegenes takstsystem. Kronikk. Aftenposten 20. april 2025. https://www.aftenposten.no/meninger/kronikk/i/qPdvxe/slik-kan-vi-enkelt-redusere-sykefravaer-og-forbruket-av-antibiotika-og-vanedannende-legemidler

13. Østby KA, Mykletun A (2026): Sykefraværstiltak med tvilsom effekt. Aftenposten 30. juni 2026. https://www.aftenposten.no/meninger/debatt/i/aJ3xMa/sykefravaerstiltak-med-tvilsom-effekt

14. Mykletun A, Østby KA (2026): Takstsystemet er ikke en naturlov. Dagens Medisin 30. juli 2026. https://www.dagensmedisin.no/fastlegeordningen-fastleger-folkehelseinstituttet/takstsystemet-er-ikke-en-naturlov/762714

15. Østby KA, Mykletun A (2026): Fastlegene betales feil. Dagens Næringsliv 31. juli 2026. https://www.dn.no/innlegg/fastleger/folkehelseinstituttet/dagens-medisin/fastlegene-betales-feil/2-1-2023213

16. Kraft KB, Grøsland M, Hoff EH, Mykletun A, Østby K (2026): General practitioners’ incentives and practice style: A descriptive registry study of earnings variation in Norway. Health Policy 2026;170:105639. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2026.105639

17. Østby KA, Mykletun A (2026): Utilsiktede effekter av normaltariffen i fastlegeordningen: På tide med en tillitsreform. Tidsskrift for Den norske legeforening (in press).

18. Den norske legeforening (2025): Endringer i normaltariffen per 1. juli 2025. https://www.legeforeningen.no/contentassets/88aba329b01444f9b703c0e956a20654/endringer-i-normaltariffen-pr-1-juli-2025-til-medlemsbrev-.pdf

19. European Observatory on Health Systems and Policies: Health Systems in Transition (HiT), landprofilene for Sverige, Finland, England, Danmark og Nederland. https://eurohealthobservatory.who.int/publications/health-systems-reviews