Fastlegefinansiering bør være forskningsbasert

Takk til Børge Norberg for en saklig kronikk som reiser viktige spørsmål, og som påpeker noe som burde være åpenbart: Ulike finansieringsformer har ulike fordeler og ulemper. Vi vil likevel kommentere noe av forskningen han trekker frem.

Hva viser forskningen vår?

Som Norberg skriver, finner vi at pasienter på listene til fastlønnede fastleger har mindre sykefravær etter justering (1). Han påpeker at resultatene endres ved justering for pasientlistenes sammensetning, og påpeker at resultatene i rapporten er presentert kun for et mindre utvalg av fastlønnede leger. Fordi fastlønnede oftere arbeider i distrikt og rurale områder, har vi justert for pasientenes kjønn, alder, utdanningsnivå og bostedsentralitet, og vi har stilt krav til legens spesialiststatus, minste listelengde og antall arbeidsdager per uke. Disse begrensningene har vi valgt for å gjøre sammenligningen mest mulig relevant, men som vi skriver i rapporten, gjelder sammenhengene også når vi ser på de øvrige fastlegene.

Vi finner dessuten det samme mønsteret innad blant næringsdrivende fastleger, der pasientlistene er mer like: Pasientene til legene med høyest takstinntekt per time får flere sykmeldingsdager, mer antibiotika, mer b-preparater og flere MR-henvisninger (1). Takstsystemet belønner altså tilsynelatende en praksis med høy forskrivning per pasient. Det er ikke overraskende at dette også reflekteres i sammenligninger av næringsdrivende og fastlønnede.

Norberg bemerker også at vi tilskriver pasientens sykefravær fastlegen, uavhengig av forskriver. Dette er et bevisst valg for å hensynta at pasienter av fastleger med kortere kontortid får en større andel av sine sykmeldinger eller antibiotika fra f.eks. legevakt. Denne «intention-to-treat»-lignende tilnærmingen er ikke en svakhet, men bidrar faktisk til et mer konservativt estimat. Når vi f.eks. ser på fastlegens egen forskrivning av antibiotika (2), finner vi altså sterkere sammenhenger enn når vi bruker denne tilnærmingen.

Ikke bare deskriptivt

Vi har etterstrebet å vise enkle, deskriptive sammenhenger der dette er relevant, men både vi og andre har også benyttet mer kausale design: Når leger skifter fra fastlønn til næringsdrift, øker antibiotikaforskrivningen per konsultasjon (3). Når pasienter bytter fra fastlønnet til næringsdrivende fastlege, øker pasientens antibiotikaforbruk (2). Frischsenteret viste for flere år siden at fastlegenes sykmeldingspraksis påvirkes av økonomiske insentiver, og anslo at fastlønn gir 3 til 4 prosent lavere sykefravær (4). Funnene peker alle i samme retning og i samme retning som insentivene som gjelder for de næringsdrivende: Høy forskrivning per pasient blir i praksis belønnet av takstsystemet (1).

Hva viser egentlig vikarstudien?

Norberg vurderer studien fra NHH  (5) som sterkere enn vår, fordi den følger samme vikarlege under både fastlønn og stykkpris. Også NHH-studien viser flere sykmeldinger blant næringsdrivende, selv om de altså ser på bruk av sykmeldingstakst, ikke reelle sykefraværsdager. Norberg vektlegger særlig deres funn om færre akuttinnleggelser ved næringsdrift. Studien har styrker, men også svakheter med stor betydning for akkurat denne tolkningen.

Studien analyserer fastlegevikarer og finner høyere risiko for akutt sykehusinnleggelse i tiden etter en konsultasjon når vikaren er fastlønnet. Men det som måles er altså «innleggelser per konsultasjon», og næringsdrivende har flere konsultasjoner per pasient. Om pasientene til to hypotetiske fastleger (henholdsvis fastlønnet og næringsdrivende) hadde hatt nøyaktig like mange innleggelser per år, ville den fastlønnede legen likevel hatt flere innleggelser per konsultasjon, rett og slett fordi hun har færre konsultasjoner. Med høyere konsultasjonsfrekvens, må man også anta at den gjennomsnittlige alvorlighetsgraden per konsultasjon er lavere hos de næringsdrivende. Innleggelse per konsultasjon er derfor et lite egnet mål når man sammenligner finansieringsformer.

Studien tolker dessuten næringsdrivende fastleger som mer produktive, ettersom de bruker flere takster. Men studien tar ikke hensyn til at fastleger kan ha ulik terskel for bruk av takster, og næringsdrivende har klare økonomiske insentiver til å bruke takster mer aktivt enn fastlønnede.

Er takstbruk et godt mål på aktivitet?

Det er liten tvil om at stykkpris øker aktivitet og konsultasjonshyppighet. Men høyere takstbruk betyr ikke nødvendigvis flere eller bedre tjenester. Innad blant næringsdrivende er det slik at fastlegene med høyest inntjening bruker mer av nært sagt alle takster per pasient (1, 12). Dette til tross for at de har flere pasienter på listene sine og kortere konsultasjonstid med hver. Man kunne forvente at særlig lønnsomme legepraksiser var karakterisert av bestemte legeoppgaver, f.eks. småkirurgi. Men når de legene som tjener mest har høyere sannsynlighet for bruk av alle takster for hver av sine pasienter per år, på tross av kortere konsultasjonstid, er det grunn til å anta at noe av variasjonen kan skyldes ulik terskel for bruk av takster. Dette kan særlig gjelde «subjektive» takster der rommet for fortolkning er stort. De som tjener mest, har for eksempel dobbel så høy sannsynlighet for å bruke takst for samtaleterapi per pasient og tre ganger så høy sannsynlighet for «nødvendig samtale med pårørende». Når Helfo påviser 42 prosent feilbruk av en objektiv takst som e-konsultasjonstaksten, tyder dette på at tolkning og takstforståelse angår en vesentlig andel av takstbruken, og at takstbruk ikke direkte kan oversettes til aktivitet. 

Det er også verdt å minne om at det finnes mye viktig legearbeid som det ikke finnes takster for. Hver gang en ny takst innføres for å stimulere til mer av noe, må man anta at legen gjør mindre av noe annet. En naturlig konsekvens av et takstsystem er at alt ikke-takstbart arbeid (som det å trøste, støtte eller forklare for pasienter) i praksis blir disinsentivert.  

Gir fastlønn flere henvisninger?

Det er riktig at rene kapitasjonsmodeller, der legen bare får basistilskudd, gir flere henvisninger enn ren stykkpris (6, 7). Betaler man legen kun for å ha mange pasienter på listen, blir det mindre tid til hver av dem. Men kapitasjon er altså ikke det samme som fastlønn. Vi har sett på henvisninger til spesialisthelsetjenesten, og som Norberg gjengir finner vi ingen signifikant forskjell i henvisninger til somatiske sykehus, men noe flere henvisninger til psykisk helsevern blant fastlønnede (1). Innad blant de næringsdrivende er det legene med høyest inntjening som har høyest henvisningsrate til private spesialister (1). Prosedyretakster ser altså ikke ut til å beskytte mot henvisninger. Dette er heller ikke overraskende: En rask henvisning kan være minst like lønnsom som å bruke tid på selv å fjerne en føflekk.

Annen forskning tyder også på at høy aktivitet i seg selv kan gi økt forbruk. Da elever i videregående skole fra 2016 ble avkrevd legeerklæring ved sykefravær, endte disse ungdommene med å gå 30 prosent oftere til lege sammenlignet med tidligere årskull (8, 9). For disse elevene økte uttaket av antibiotika med 26 prosent, smertestillende med 15 prosent, og psykoleptika (sovemedisiner, beroligende og antipsykotika) økte med 29 prosent (8). Hyppige legebesøk kan altså, som all medisinsk behandling, ha bivirkninger. Høyest mulig tilgjengelighet er derfor ikke udelt positivt.

Redder kontinuitet liv?

Norberg viser til at det å ha samme fastlege over tid er assosiert med lavere dødelighet (10). Hvis det å bytte fastlege i seg selv er årsak til økt dødelighet, burde dødeligheten også øke hvis legeskiftet skyldes at den forrige legen slutter. Forskere ved NTNU fulgte nesten 1,2 millioner pasienter som opplevde nettopp dette, og de fant ingen økning i dødelighet  (11). En nærliggende tolkning er at den økte dødeligheten gjelder pasienter som selv velger å bytte lege ofte, altså en selektert gruppe. Kontinuitet har antakelig mange fordeler, men vesentlig effekt på dødelighet ser det ikke ut til å ha.

Mer forskning

Vi vil minne om at utformingen av dagens takstsystem ikke er forskningsbasert. Det er forhandlet frem i møter mellom ulike interesser knyttet til for eksempel lønn eller politiske mål. Vi støtter Norberg i hans tanker om at utformingen av finansieringsordningene bør være begrunnet i forskning så langt det er mulig – og eventuelle krav om evidens må også stilles til dem som ønsker å beholde dagens system uendret.

Interessekonflikter: Østby er næringsdrivende fastlege i deltid. Østby og Mykletun leder et forskningsprosjekt ved Folkehelseinstituttet om fastlegenes finansieringsordninger. Forfatterne uttaler seg på egne vegne.

Referanser

1. Mykletun A, Kraft KB, Hoff EH, Østby KA. Fastlegenes avlønningsform og insentiver: Konsekvenser for portvokterrollen. Folkehelseinstituttet, 2025.

2. Kraft KB, Hoff EH, Zykova Y, Høye S, Mykletun A, Østby KA. General practitioners' type of remuneration and antibiotic prescriptions. An analysis of patient switches using nationwide registry data. Scand J Prim Health Care 2026;44(1):2715519.

3. Zykova YV, Hoff EH, Kraft KB, Mykletun A, Østby KA. Can the remuneration scheme of general practitioners affect their antibiotic prescription behaviour? Health Econ Rev 2026;16(1):29.

4. Markussen S, Røed K. The market for paid sick leave. J Health Econ 2017;55:244-261.

5. Brekke KR, Holmås TH, Monstad K, Straume OR. How does the type of remuneration affect physician behavior? Fixed salary versus fee-for-service. Am J Health Econ 2020;6(1):104-138.

6. Gosden T, Forland F, Kristiansen IS, mfl. Capitation, salary, fee-for-service and mixed systems of payment: effects on the behaviour of primary care physicians. Cochrane Database Syst Rev 2000.

7. Krasnik A, Groenewegen PP, Pedersen PA, mfl. Changing remuneration systems: effects on activity in general practice. BMJ 1990;300:1698-1701.

8. Bakken IJ, Wensaas KA, Furu K, Grøneng GM, Stoltenberg C, Øverland S, Håberg SE. Legesøkning og legemiddeluttak etter innføring av nye fraværsregler. Tidsskr Nor Legeforen 2017;137. doi: 10.4045/tidsskr.17.0427.

Kan staten styre legens skjønn med takster?

Fastlegen er mer enn en portvokter - bruk insentivene der de virker