Hvordan møter vi et økende antall eldre pasienter med kreft?

Vi leste med stor glede kronikken til de seks administrerende direktører ved universitetssykehusene i Dagens Medisin 10. mars, der de tar til orde for en felles nasjonal tilnærming til eldre med skrøpelighet, og promoterer klinisk skrøpelighetsskala – Clinical Frailty Scale (CFS) – som nasjonalt verktøy. Den 5. mars var det etableringsmøte i arbeidsgruppen «Kreft hos eldre» i Oslo. Initiativtakerne til dette arbeidet har vært onkolog Nienke de Glas og geriater Siri Rostoft, som har fått støtte til å etablere dette nettverket fra Nasjonalt kompetansenettverk for persontilpasset medisin (NorPreM). Gruppen ønsker å øke kompetansen om kreftbehandling hos eldre pasienter i Norge. Arbeidsgruppen var representert fra alle landets helseregioner med legespesialister innen kirurgi, onkologi og geriatri, samt kreftsykepleie. Fra tidligere har vi utgitt en metodebok for kreft hos eldre som er fritt tilgjengelig på nett.

Komplekse behandlingsvalg

Eldre pasienter med kreftsykdom utgjør en stadig økende andel av pasientene i det norske helsevesenet. Pasientgruppen er heterogen, med store individuelle forskjeller når det kommer til funksjonsnivå, ledsagende sykdommer og biologisk alder. Eldre pasienter med kreft prioriterer ofte bevaring av selvstendighet fremfor livsforlengelse. Retningslinjer innen kreftbehandlingen er i hovedsak basert på resultater fra studier gjort i yngre populasjoner med få tilleggssykdommer. En del studier har inkludert eldre pasienter, men disse pasientene er ofte selekterte eldre som er sprekere enn gjennomsnittet. Det er dermed usikkert om, og hvordan man kan ekstrapolere resultater fra studier til behandling av eldre pasienter som lever med skrøpelighet. Behandlingsvalg hos eldre pasienter med kreft er derfor spesielt komplekse, og risikoen for både over- og underbehandling stor. 

Skrøpelighet er godt dokumentert som en valid parameter for å vurdere eldre kreftpasienters helhetlige helsetilstand, og screening for skrøpelighet hos pasienter med kreft som er 65 år og eldre er anbefalt internasjonalt. Grad av skrøpelighet sier blant annet noe om pasientens fysiologiske reserver, funksjonsnivå, behandlingstoleranse og prognose, og kan enkelt vurderes ved å benytte CFS. Vi mener CFS bør sidestilles med å registrere blodtrykk, puls og tidligere sykdommer når eldre pasienter skal vurderes klinisk, enten det foregår på sykehjemmet, fastlegekontoret eller i akuttmottaket. Vurderingen er lite ressurskrevende, og gir oss verdifull informasjon når vi diskuterer hvilken behandling som er mest hensiktsmessig. Ved å benytte CSF som en nasjonal standard vil svært viktig informasjon følge eldre pasienter gjennom behandlingskjeden, og sikre viktig kunnskap om funksjonsnivå når det oppstår akutt sykdom. Videre bør pasienter med mild til moderat grad av skrøpelighet (CFS score 4-6) vurderes med en geriatrisk vurdering for å avdekke reversible forhold, bedre kommunikasjon om behandlingsvalg og dermed sørge for persontilpasset behandling.

Livskvalitet veier tungt

En felles forståelse av hva skrøpelighet innebærer, er avgjørende for god kommunikasjon med pasienter og pårørende. I møte med helsevesenet legges det ofte vekt på diagnose og behandling av sykdom, mens pasientens funksjonsnivå og skrøpelighet, som er blant de viktigste prognostiske faktorene, kan bli oversett. Grensen for hva man kan nyttiggjøre seg av behandling endres etter hvert som funksjonsnivået svekkes, og ved alvorlig skrøpelighet kan behandling med mål om livsforlengelse også medføre økt lidelse eller tap av funksjon, og enkelte ganger forårsake mer skade enn nytte. 

For pasienter med alvorlig skrøpelighet eller kort forventet levetid, vil ofte livskvalitet og tid hjemme veie tungt. Å ta opp eventuelle begrensninger i behandling eller avslutning av behandling i lys av pasientens funksjonsnivå, åpner for dialog om tiden som gjenstår, døden og hva som er viktig for pasienten. Slike samtaler muliggjør viktige prioriteringer og bidrar til at pasienten og pårørende kan ta informerte valg i tråd med sine verdier.

Riktige verktøy

Morgendagens helsevesen står overfor en rekke utfordringer i møtet med våre eldre pasienter. Vi forventer økt knapphet på helsepersonell, økende behandlingsbehov og et større press på økonomi. Riktige behandlingsvalg for eldre pasienter med kreft vil være særskilt viktig for å imøtekomme disse utfordringene, da feilvalg er kostnadsdrivende, ressurskrevende, og medfører betydelig risiko for økt morbiditet. For å tilby denne pasientgruppen best mulig behandling, fordrer det at vi tar i bruk verktøyene som kan gi best mulig beslutningsstøtte.

Et første steg for å sikre bedre tilpasset behandling av eldre pasienter med kreft er å innføre bruk av CFS i både klinisk praksis, handlingsprogram, henvisninger, multidisiplinære team (MDT)-møter, forskningsstudier og registre. Kreftregisteret har allerede besluttet å inkludere CSF. En av de store fordelene med CFS er at skalaen er diagnose-uavhengig, slik at vi kan bruke samme språk om skrøpelighet i hele helsetjenesten. I tillegg til å fremme kunnskap, ønsker nettverket for kreft hos eldre under NorPreM å støtte utvikling av nasjonale retningslinjer, forsterke nasjonalt og multidisiplinært samarbeid på tvers av nivåer i helsetjenesten og å gjennomføre kliniske studier. Vi tror dette vil føre til bedre tilpasset behandling av eldre pasienter med kreft, og bedre bruk av helseressurser.

Øystein Høydahl, Overlege, ph.d., kirurgisk avdeling, Sykehuset Levanger

Astrid Berild, Overlege, overlege i onkologi, avdeling for kreftbehandling, Oslo universitetssykehus

Siri Rostoft, Overlege, professor, geriatrisk avdeling, Oslo universitetssykehus og Universitetet i Oslo  

Nienke de Glas, Overlege, ph.d., onkolog, Kreftavdelingen i Helse Førde  

Inge Røyset, Overlege, ph.d., avdeling for geriatri, St. Olavs Hospital, universitetslektor INB, NTNU  

Kristina Sundt Eriksen, Kreftsykepleier, avdeling for omsorg og etikk, førsteamanuensis i helsevitenskap, Universitetet i Stavanger

Stian Hvitstein Vataker, Overlege, spesialist i onkologi, palliativ enhet, Sykehuset Telemark HF

Mona Dixon Gundersen,  Overlege, førsteamanuensis IKM, UiT, geriatrisk avdeling,Universitetssykehuset Nord-Norge