Sats på en teambasert legeordning!

Kronikk: Elisabeth Arntzen, pensjonert lege og forfatter

JEG HAR MED begeistring lest Helse- og omsorgsdepartementets Handlingsplan for allmennlegetjenesten for perioden 2020–2024. Det er et stort steg i rett retning at Legeforeningen, KS og Oslo kommune er enig om at fremtidens tjenester må være teambasert. Endelig kan pasienter med kroniske sykdommer få det de trenger: Mer individualisert skreddersydd behandling og oppfølging.

I en kronikk i Dagens Medisin (26.09.21) har Mari E. A. Toftegaard og jeg skrevet om verdien av å bruke individuell plan ved kronisk sykdom. Og i sin kommentar i Dagens Medisin før jul fremhevet også tidligere helseminister Werner Christie individuell plan som en del av svaret på hvordan man kan få til reell faglig samhandling i praksisfeltet.

BEDRE OPPFØLGING? Helt siden pasientenes rett til individuell plan kom i 2001, har jeg ventet på at individuell plan skulle komme til sin rett.

Skuffelsen ble derfor stor da et søk gjennom hele handlingsplanen for allmennlegetjenesten ikke ga et eneste treff på individuell plan. Ikke minst var det rart fordi teamene skal møte brukere med kronisk sykdom og sammensatte behov. Det er også ment at alvorlig psykisk syke, skrøpelige eldre og pasienter i palliativ fase, skal få bedre oppfølging enn i dag. Den forskriftsfestede retten til individuell plan og koordinator har samme målsetting – og bør derfor være det førende dokumentet i den teambaserte primærhelsetjenesten.

TEAM-START – NÅ! Det er flott at det ønskes team-løsninger, men hvorfor ikke starte med å etablere planene og teamene som ble bestemt innført allerede i 2001. Da ble det lovbestemt at personer som trenger langvarige og koordinerte tjenester, har rett til individuell plan.

Selv har jeg svært god erfaring med bruk av individuell plan i frivillig arbeid. Enkeltmenneskers livsmål er ofte ikke medisinske mål, men mål om å klare seg selv. Medisinske mål og tiltak må støtte opp om livsmålet om å klare å fungere på jobben, komme seg ut en tur hver dag, og så videre. Det kan gjerne lages primærhelseteam og oppfølgingsteam som jobber etter forhåndsdefinerte kvalitetsmål. For det er det jeg oppfatter at de gjør i utprøvingsperioden. Forhåpentligvis tar jeg feil.

Det er pasientene selv som vet hva som er viktigst for dem. Derfor må hver enkelt spørres. Basert på hva som er viktigst for pasienten, vil en individuell plan for samarbeidet mellom personene fra ulike instanser kunne hjelpe pasienten til å nå livsmålet.

MIKROTEAM. Under et studiebesøk i Southcentral Foundation i Alaska i 2007 fikk jeg høre om mikroteam i primærhelsetjenesten.

Mikroteamet tar utgangspunkt i den enkelte brukers behov, og kan bestå av bruker, familiemedlemmer, primærlege, sykepleier, psykolog/adferdsterapeut, sosionom, fysioterapeut, farmasøyt eller andre det er behov for. En av medlemmene er case-manager eller koordinator. Fastlegen har en nøkkelrolle og påser at helheten ivaretas sosialt, fysisk og medisinsk. Etter å ha stilt diagnosen, trekker legen seg tilbake dersom en case-manager kan følge opp pasienten i et mikroteam. Fastlegen holdes kontinuerlig orientert og følger opp det medisinske underveis.

GODE RESULTATER. I Southcentral Foundation er det enkeltpersonene, ikke organisasjonene, som beskriver sine ønsker og behov for helsetjenester. Deres viktigste verdier er høy tilgjengelighet og gode relasjoner mellom helsepersonell og pasient/bruker. De har blant annet oppnådd høy brukertilfredshet, økt tilgjengelighet, færre innleggelser, gode behandlingsresultater, positive holdninger til kontinuerlig forbedring av tjenestene og billigere drift enn andre tilsvarende virksomheter. Med relativt enkle grep har de oppnådd betydelige resultater og blitt et forbilde for en hel verden.

I Norge var vi i forkant da vi allerede i 2001 la føringer om et nokså likt system i forskriften om individuell plan. Vi benytter det bare ikke.

TETT SAMSPILL, TAKK! Brukere med sammensatte og komplekse behov utgjør en liten andel av befolkningen, men størstedelen av ressursene brukes til denne gruppen. Jeg mener vi bør lytte til erfaringene fra Alaska og benytte denne muligheten til å iverksette det norske regelverket om individuell plan. La den enkelte pasients behov bli førende for team-arbeidet. Bruk individuell plan og etabler tett samarbeid mellom pasient, pårørende, sykehus, kommuner og andre etater om pasientens livsmål!

Etablering av andre team og planer for oppfølging av kronisk syke kan undergrave den lovpålagte rettigheten pasienter har til individuell plan.

Oppgitte interessekonflikter: Elisabeth Arntzen er forfatter, og høsten 2021 utga Gyldendal forlag andre utgave av boken «Ledelse og kvalitet i helsetjenesten».

Dagens Medisin, fra Kronikk og debattseksjonen i 20/21-utgaven