Omorganisering – bygg nedenfra!

Kronikk: Christian Grimsgaard, overlege ved håndseksjonen på ortpedisk avdeling og tillitsvalgt ved OUS

KVINNSLAND-UTVALGET ble nedsatt for å beskrive hvordan regjeringens løfte - å avvikle de fire regionale helseforetakene– kunne gjennomføres. Det konkrete oppdraget var å vurdere en ny innretning for statens eierskap av spesialisthelsetjenesten.

Allerede her ramler nok de aller fleste pasienter og helsearbeidere av. Fordi de ikke ser at spørsmålet berører dem direkte. Tilnærmingen gjør en relevant problemstilling irrelevant.

DET YTTERSTE LEDD. Det egentlige målet er naturligvis ikke statens velbefinnende, men pasientens. Staten overlever nok uavhengig av modellvalg. En mer hensiktsmessig tilnærming kan være å betrakte problemstillingen fra gulvet, og bygge opp en struktur nedenfra. For organiseringen skal først og sist tjene det ytterste ledd, hvor pasienten møter systemet. Organiseringen ute i virksomhetene engasjerer bredere – også oss som er pasienter eller helsearbeidere.

Vi vil ha best mulig vilkår for å sikre god, effektiv, og ikke minst omsorgsfull pasientbehandling. Vi vil ha nødvendig handlingsfrihet, men også klare rammer og oppgavedeling. Vi vil ha tilstedeværende ledere med myndighet. Og vi vil ha virksomhetsledere som kan sikre samspillet mellom enhetene som til sammen utgjør sykehuset. Til sist vil vi at feil og mangler som vi ikke er i stand til selv å rette opp i, skal rapporteres opp i styringslinja – til nivået som måtte være riktig adresse.

SVAKHETENE. Dagens organisering har svakheter. Mange har ikke tilstedeværende ledere, og mange ledere har lite handlingsrom. Ikke minst lederne nærmest pasientbehandlingen. Mange virksomheter har ikke ledere som sikrer samhandlingen lokalt. Feil og mangler rapporteres i varierende grad, og like varierende ser vi tiltak som utbedrer problemer, mangler og skjevheter, som alltid vil oppstå i kompliserte virksomheter. Dette har sammenheng med den overordnede organiseringen.

Etter innføringen av foretaksmodellen (2002) har sammenslåing av virksomheter ført til store endringer. Femti sykehus til blitt til tyve foretak. Over sykehusansatte er det nå opptil seks ledernivåer, og ytterligere fire ledd før vi når våre folkevalgte. Både bunn og topp, helsearbeidere og folkevalgte, kan oppleve seg avmektige i et slikt system.

FLERE FORETAK! Hvilken organisering, eller hvilke prinsipp for organisering, kan bøte på manglene? Erfaringene de siste ti–femten årene gir pekepinn om hva vi ønsker oss i en fremtidig organisering:
1) Stedlig ledelse av de enkelte enheter i sykehusene
2) Stedlig ledelse av de enkelte sykehus
3) Stedlig ledelse av regionene
4) Et nasjonalt nivå som kan sikre samordning
5) Kortest mulig styringslinje
6) Makt til pasientnære ledere.

Få og store foretak gir lange linjer og manglende stedlig ledelse. Skal vi redusere antallet ledernivåer, må vi derfor splitte opp mange av foretakskonstellasjonene. Altså bør ikke Harstad være et underbruk av UNN, eller Bærum et underbruk i Vestre Viken. Dette er store sykehus som trolig kan skape vel så god og effektiv pasientbehandling på egne føtter. Antallet helseforetak bør ikke bli færre, men flere.

REGIONALT PRINSIPP. Hva så med det neste nivået, regionene? Et «regionalt prinsipp» har ligget til grunn for organiseringen av spesialisthelsetjenesten helt tilbake til oppbyggingen av regionssykehusene.

En regionalisert tjeneste bidrar til å fremme et likeverdig tilbud. Erfaringene har i hovedsak vært gode. Men en økning av antallet helseforetak har konsekvenser for hvordan dette nivået innrettes. I nord, midt og vest er antallet sykehus ikke høyere enn at dagens inndeling kan videreføres. Men i Helse Sør-Øst, som i dag organiserer nær seksti prosent av sykehusene, vil flere selvstendige sykehus trekke i retning av oppdeling.

Flere selvstendige sykehus kan bidra til å bedre arbeidsforholdene i sykehusene, ved at vi får stedlige ledere med økt myndighet og færre nivåer i styringskjeden. En «omkostning» er at Helse Sør-Øst-konstruksjonen bør deles. Kanskje bør man benytte anledningen til å se nærmere på om også andre regiongrenser bør justeres. Kan Helse-Vest deles i to? Kan Sunnmøre like gjerne tilhøre en Bergens-region? Og bør en ny regional inndeling av spesialisthelsetjenesten ses i sammenheng med regionreformen?

REGIONREFORM. Regionreformen åpner muligheten for lokal folkevalgt styring av sykehusene, som i Danmark. Og hvis andre oppgaver legges til et regionalt nivå, ser vi konturene av at helsetjenesten i større grad kan samles på samme forvaltningsnivå. Kan fastlegene like gjerne ha regionene som avtalemotpart?

Vi øyner muligheter for bedre samordning og samhandling i helsetjenesten og pasientforløpene – en organisering som setter oss i bedre stand til å håndtere en aldrende befolkning.

FREMTIDSRETTET MODELL. Flere sykehus under mindre regioner øker behovet for koordinering og overordnet styring. Hvem skal foreta seg hva, og hvilke sykehus skal bygges, eller legges ned?

En del oppgaver kan ivaretas i Nasjonal helse- og sykehusplan etter innspill fra regionene, men mange løpende prosesser passer det best å legge til de ansvarlige direktoratene.

En ny organisering langs disse linjene vil etter mitt syn være en bedre og mer fremtidsrettet modell enn Kvinnslands forslag til løsning. Å fjerne styrene i sykehusene, som utvalget foreslår, vil bidra til ytterligere maktkonsentrasjon i RHF-ene. Lengre unna regjeringens løfte er det knapt mulig å komme.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 02/2017