Kommunale ØH-tjenester: Nødvendig med forbedring

Kim Sperstad, samhandlingssjef ved Haraldsplass Diakonale Sykehus
OPPBYGGINGEN AV ET døgnbasert øyeblikkelig hjelp-tilbud i kommunene utgjør så langt den eneste konkrete oppgaveoverføringen fra stat til kommune i samhandlingsreformen. Hva er status for satsingen så langt, og hva må til for å gjøre den til en suksess?
Dette nye helsenivået skal etableres frem mot 2016. Det uttalte målet er å sette kommunene i stand til å håndtere en større del av den ventede eldrebølgen. Tilbudet er ment å være et alternativ til sykehusinnleggelse, og ettersom finansieringen fullt ut skjer ved en overføring fra spesialisthelsetjenesten, må sykehusene redusere sin døgnkapasitet for at ordningen totalt sett skal være bærekraftig.
VIRKNING NUMMER 1. Foreløpig virkning nummer én er lav utnyttelsesgrad, og liten eller negativ samfunnsøkonomisk effekt samt potensiell total kapasitetsnedgang i helsetjenesten.
Gjennomsnittlig belegg på medisinske døgnposter ved det sykehuset jeg jobber ved, ligger for tiden rundt 100 prosent. Når utnyttelsesgraden for flertallet av de allerede etablerte kommunale tilbudene ligger på godt under 50 prosent på landsbasis, gir ordningen enn så lenge et grunnlag for økt forekomst av korridorpasienter ved sykehusene, samtidig som døgnprisen per pasient i de kommunale tilbudene blir mye høyere enn forutsatt.
VARIABELT BEHOV. Foreløpig er kapasiteten i de fleste kommunale tilbudene dimensjonert ut fra en gjennomsnittsberegning av antallet fullfinansierte plasser.
Behovet for medisinsk øyeblikkelig hjelp er imidlertid svært variabelt, og kombinasjonen av disse to premissene vil med nødvendighet innebære at utnyttelsesgraden i de kommunale sengene ikke blir like høy som i sykehusene - med mindre en også her åpner for en eller annen bufferkapasitet, for eksempel på korridor.
I tillegg har langt fra alle kommuner bygget nytt for å opprette disse sengene. Mange har kun omdisponert eksisterende sykehjemssenger.
MULIGE TILTAK. 1) Det må legges til rette for at leger i sykehusenes akuttmottak, etter en felles vurdering med medisinsk faglig ansvarlig i kommunen, kan overføre egnede pasienter til kommunale døgntilbud. Dette bør understøttes av en type utredningstakst som ikke lenger gjør det til et tapsprosjekt for sykehuset å gjennomføre en hurtig avklaring og unngå innleggelse.
2) Det bør utarbeides en opptrappingsplan, som på realistisk vis angir hvordan en frem til 2030 skal tilpasse behandlingskapasiteten for øyeblikkelig hjelp i somatisk del av spesialisthelsetjenesten til effektene av «eldrebølgen».
VIRKNING NUMMER 2. Foreløpig virkning nr. 2 er dreining av fokus mot det nye toppunktet på den kommunale «omsorgstrappa».
Når det opprinnelig ble hevdet at samhandlingsreformen gjorde det nødvendig med kommunesammenslåinger - etter hvert nedskalert til oppfordringer om mest mulig interkommunalt samarbeid - var det hovedsakelig ut ifra vurderinger om at størrelsen på slike døgntilbud var avgjørende for å kunne oppnå tilstrekkelig kvalitet og tilgang på (særlig lege-) kompetanse.
Faktum er imidlertid at mange mindre kommune, med lang reisevei til sykehus, allerede i lang tid har bevist at de oppfyller målsettingene i samhandlingsreformen vedrørende nivå på forbruk av sykehustjenester. Her har det vært nødvendig å utføre behandlingsprosedyrer lokalt for å spare pasientene for lang reisevei til sykehus, selv om tilgangen til formelt kvalifisert helsepersonell har vært en større utfordring enn i mer sentrumsnære kommuner.
De små forholdene gir imidlertid godt kjennskap til den enkelte brukers utfordringer og situasjon, og vi kjenner også til at mange av de små kommunene nyter godt av engasjerte og stabile, gjerne kommunalt ansatte, fastleger.
INSENTIVER. Dersom vi får kommunesammenslåinger, og/eller skulle oppleve at mindre kommuner med lang reisevei til sykehus reduserer sitt eksisterende tilbud og/eller legger til rette for å utnytte egne plasser i det interkommunale tilbudet fullt ut, kan konsekvensen bli en utjamning av sykehusforbruket, der totaleffekten fort kan bli negativ.
Et mulig tiltak kan være å tilføre insentiv for å opprette eller opprettholde forsterkede behandlings-, rehabiliterings- og omsorgstilbud, som trappetrinn under ØH-døgntilbudet. Intensjonen må være å forebygge sykehusinnleggelser; utsette behovet for fast plass på sykehjem og tilby behandling i etterkant av stadig kortere sykehusopphold. Slike tilbud bør være mest mulig desentralisert og kunne disponeres av fastleger.
JUSTERINGER. Kommunale øyeblikkelig hjelp-døgnplasser kan være et gode for brukerne, og det er for tidlig å dra konklusjoner omkring den totale effekten av tilbudene ennå, men visse tendenser har allerede kommet til syne som gjør det tilrådelig å justere kursen for å høyne sjansen for suksess.
Regjeringen bør i denne saken ta seg tid til en grundig vurdering av aktuelle forbedringstiltak før det vedtas endringer i etablerte insentivordninger.
Ingen oppgitte interessekonflikter
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 05/2014