Forvirring og underrapportering

Sverre Langård, seniorforsker, tidligere avdelingsoverlege ved SYM, Rikshospitalet
YRKESMEDISINERNE Helge Kjuus ved Statens arbeidsmiljøinstitutt og Lasse Leira ved Arbeidsmedisinsk avdeling på St. Olavs Hospital skrev i Dagens Medisin (14/2009) artikkelen «Hvem får erstatning ved yrkessykdom?».
Det er ikke lett å se hva målet med artikkelen var: Å svare på spørsmålet i overskriften - eller bidra til det de kaller «forvirring». Jeg fant ingen svar på deres eget spørsmål i overskriften, men ser godt at artikkelen kunne gi et betydelig bidrag til å skape uklarhet om grunnlaget for godkjenning av yrkessykdommer blant Dagens Medisins lesere.
Jeg finner ikke noe i artikkelen som kan bidra til skape så like NAV-beslutninger som mulig.
Arbeidsbetinget sykdom
Noe av det antatt mest betydningsfulle for den enkelte pasient med arbeidsbetinget sykdom - og for samfunnet - er at alle med slike sykdommer bedømmes på et tilnærmet likt grunnlag når NAV skal ta stilling til om innvilgelse eller avslag som yrkessykdom. Personlig har jeg i cirka 35 år arbeidet med å bidra til å gi Rikstrygdeverket (RTV) - nå Arbeids- og velferdsetaten (NAV) - et fagbasert og så likt grunnlag som mulig, for at NAV skal kunne ta så riktige beslutninger om eventuell godkjenning av yrkessykdom for alle med arbeidsbetingede sykdommer.
En definerer gjerne en «arbeidsbetinget sykdom» som en sykdom der skadelig påvirking har bidratt alt fra lite - kanskje to-fem prosent - og opptil nær 100 prosent årsaksvekt. Det er bare i noen få tilfeller at skadelig påvirkning i arbeid har bidratt med nær 100 prosent årsaksvekt. Et eksempel på dette er lungehinnekreft (mesoteliom) hos personer tidligere utsatt for asbest i arbeid.
På den annen side er det et stort antall sykdomstilfeller der eksponering i arbeid har bidratt med noen få prosent av årsaksvekten.
Et best mulig grunnlag
Lovverket om godkjenning av arbeidsbetingede sykdommer som yrkessykdom er egentlig ikke av interesse for en sakkyndig yrkesmedisiner. Likevel er vi alle kjent med at NAV har en juridisk definert grense ved 15 prosent årsaksbidrag til den skadelidtes medisinske invaliditeten for å kunne yte mén-erstatning. For en sakkyndig yrkesmedisiner er denne grensen av liten interesse. NAV kan likevel godkjenne de fleste arbeidsbetingede sykdomstilfelle som yrkessykdom, selv når årsaksbidraget fra skadelig påvirking i arbeid er på kun to-tre vektprosent og oppover.
Vår oppgave som sakkyndige for NAV er på faglig grunnlag å beskrive den arbeidsbetingede sykdommen nøyaktig, og for det andre å identifisere og fortrinnsvis og kvantifisere sykdomsårsaker tilknyttet henholdsvis arbeid, det ytre miljøet og mulige arvelige årsaker - alt på basis av hva som er kjent fra faglitteraturen om slike sykdomsårsaker. Slik kan vi gi de sakkyndige juristene i NAV et best mulig egnet grunnlag for at de kan bedømme om sykdommen er yrkessykdom - ut fra det lovverket NAV er pålagt å ta beslutninger etter.
Bidrar til forvirring
De to nevnte yrkesmedisinerne angir, med referanse til Helse- og Omsorgsdepartementet (HOD), at «det kommer 20.000 nye tilfeller av kols i Norge hvert år». De henviser videre til «internasjonal enighet om at 15 prosent av all kols er yrkesbetinget» og kommer på dette «grunnlaget» til 3000 nye tilfeller av kols som yrkessykdom hvert år. De blander her sammen det de kaller «yrkesbetinget» (altså arbeidsbetinget) med «yrkessykdom», og ser ut til feilaktig å sette likhetstegn mellom disse to begrepene.
Som det fremgår av ovenstående imøtekommer bare en fraksjon av de arbeidsbetingede sykdommene de betingelsene som stilles for godkjenning som yrkessykdom med mer enn 15 prosent medisinsk invaliditet, som folk flest oppfatter som grensen for godkjenning.
En burde kunne vente at disse to legene bygger på faglig grunnlag når de kommer med påstander om 20.000 nye kols-tilfeller årlig i Norge. De bygger isteden på en udokumentert påstand som de sier kommer fra et forvaltningsorgan (HOD). Tallet 20.000 årlige nye kols-tilfeller er klart uten rot i virkeligheten: Dette ville innbære at nær halvdelen får kols blant alle i årskullene i 1930-, 1940- og 1950-årene. Man blir fristet til å tro at de har plusset på en null på sin forvaltingskilde.
Underrapportering
Skulle disse to legene bli tatt seriøst, måtte de ha kommet med dokumentasjon for estimat hentet fra faglitteraturen. Det er imidlertid ikke fagbaserte tall for antall nye tilfeller av kols pr. år i Norge. Tallet 15 prosent arbeidsbetinget er heller ikke bygget på faglitteraturen, men kan være nær riktig for ett land, mens én-tre prosent kan være riktig for et annet land.
Hvor stor del av tilfellene av arbeidsbetinget kols i Norge som NAV kan anse som yrkessykdom, er opp til juristene i NAV. Om 10-15 prosent av alle nye årlige kols-tilfeller i Norge måtte være arbeidsbetinget, er naturlig nok bare en del av disse yrkessykdom med 15 prosent+medisinsk invaliditet. Like fullt har de to legene rett i at det er en betydelig underrapportering av mulige yrkessykdommer i Norge, både kols-, kreft og andre sykdomstilfeller.
Den andre betydelige forvirringen som Kjuus og Leira bidrar til, er å ty til juridiske begrep som «hovedårsakslæren» og «betingelseslæren», som om dette er begrep de er komfortable med, noe artikkelen synes å vise at de ikke er. Om de kjenner betydningen av begrepene eller ikke, er for så vidt uinteressant, for når en yrkesmedisiner blir bedt om å avgi en sakkyndig bedømmelse av om og i hvilken grad en arbeidsbetinget sykdom på faglig grunnlag kan relateres til arbeid, må han/hun absolutt ikke skjele til juridiske og forvaltningsmessig tolkninger eller til de verktøyene juristene anvender i sine avgjørelser om godkjenning som yrkessykdom. Yrkesmedisinerens innstilling må nødvendigvis være rendyrket risikobasert og medisinsk faglig.
Grad og varighet
De to legene bruker et eksempel om kols hos smelteverksarbeider i et forsøk på å illustrere at «to personer med samme tilstrekkelige arbeidseksponering blir behandlet forskjellig» av NAV. De glemmer også å opplyse at blant røykende og ikke-røykende smelteverksarbeidere som får kols, vil røykegruppen få kols mange år tidligere enn dem i ikke-røykergruppen som måtte få kols. De unnlater å forsøke å definere hva «tilstrekkelige arbeidseksponering» er, for dét er de neppe i stand til uten å ty til den eneste tilgjengelige metoden for å bedømme om en gitt eksponering i arbeid er tilstrekkelig til å kunne bidra til eller forårsake kols; nemlig å skaffe meget grundig informasjon om graden og varigheten av all relevant eksponering pasienten har vært utsatt for i arbeid og fra øvrig miljø, og deretter relatere denne/disse eksponeringen(e) til det en finner i faglitteraturen om faglig godt utførte epidemiologiske studier.
Det samme må gjøres for grad og varighet av røyking og for evt. andre bidragende årsaker til sykdommen. Det er slike kunnskaper som gjør yrkesmedisineren til sakkyndig. En hvilken som helst lekmann kan finne ut at en pasient har vært utsatt for én eller flere sykdomsfremkallende eksponeringer, som kan påstås å være «tilstrekkelig» til å ha gitt sykdommen. Den sakkyndige må ha kunnskaper til - på en fagbasert måte - å anvende faglitteraturen i bedømmelsen av årsaker, som angitt ovenfor.
Tilpassing til WHO-anbefalinger?
Hvor denne «listen» for «tilstrekkelig dose og tid» skal ligge, skal en sakkyndig ikke blande seg i: Nivået for listen må nødvendigvis bestemmes av Stortinget gjennom lovgivingen samt tilhørende forskrifter.
Det synes for øvrig lite tjenlig at et lite land som Norge har lover og forskrifter om dette, som avviker vesentlig fra andre land, hvorfor det norske folk trolig ville være mest tjent med at Verdens Helseorganisasjons anbefalinger om godkjenning av «yrkessykdommer» fra 1964 - med senere tilpassinger til senere ny viten - også blir ratifisert av Norge.
Da vil man få en noe større trygghet for at norske bestemmelser ikke avviker vesentlig fra godkjenning ordningene i andre land.
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 16/09