Bedre med en justert finansieringsmodell

Kronikk: Jan Egil Nordvik, leder av Regional rehabiliteringstjeneste for rehabilitering
Einar Magnus Strand, administrerende direktør ved Sunnaas sykehus HF
Grethe Månum, medisinsk fagsjef ved Sunnaas sykehus HF

I HELSETJENESTER verden over brukes finansielle insentiver til å fremme kvalitet og stimulere til utvikling av tjenestetilbudet. I Norge fungerer dagens innsatsstyrte finansieringskoder (ISF) for spesialisert rehabilitering begrensende på utviklingen av den kvaliteten pasientene med de alvorligste skadene og sykdommene trenger. Ved å endre dagens finansieringsmodell for rehabilitering, kan dette løses uten tilføring av mer penger til rehabiliteringsfeltet.

Se først for deg en pasient med hjerneslag som fikk tidlig akuttbehandling! Vedkommende sliter med kognitive vansker og trettbarhet, men er i hovedsak selvhjulpen og uten store motoriske utfall. Se deretter for deg en person med alvorlig ryggmargskade og hjerneskade etter en trafikkulykke! Begge pasientene kan ha behov for spesialisert, kompleks rehabilitering med minst seks ulike profesjonsgrupper involvert. Men det er også lett å se for seg at kostnaden per døgn er vesentlig ulik for disse to pasientene, og at den ene vil trenge et mer spesialisert medisinsk tilbud.

ISF-MODELLEN. Den vanligste finansieringsmodellen i helsesystemer som Norge kan sammenligne seg med, er fortsatt det aktivitetsbaserte systemet med diagnoserelaterte grupper (DSG). Utføring av forhåndsdefinerte tjenester utløser her en fast refusjon fra betaler av tjenestene, typisk det offentlige eller et forsikringsselskap. I Norge betegnes dette som innsatsstyrt finansiering (ISF). Spesialisthelsetjenesten rapporterer antallet utførte tjenester innenfor ISF-kodeverket for å få dekket opp den delen av budsjettet som er aktivitetsbasert.

Den norske versjonen av DRG-systemet inneholder to ISF-koder for døgnbasert, spesialisert rehabilitering, nemlig enkel og kompleks rehabilitering. De skilles i hovedsak fra hverandre ved at kompleks rehabilitering involverer minst seks profesjonsgrupper og enkel minst fire.

ØKONOMISK INSENTIV. Historien bak DRG-systemet er på mange måter interessant. De stadig økende kostnadene til helsetjenester i etterkrigstiden fikk amerikanske myndigheter til å se etter en løsning for å belønne aktivitet– tjenesteproduksjon. Dette fremfor å fortsette å dekke underskuddene til sykehusene og ukritisk refundere kostnadene fra tjenesteyterne. Løsningen ble et innsatsbasert system som simulerer et åpent, konkurransepreget marked hvor sykehusene fikk et klart økonomisk insentiv for stadig å effektivisere sine tjenester.

Måten man oppnådde dette på, var ved å sette refusjonen for en tjeneste lik den gjennomsnittlige kostnaden innrapportert fra alle tjenesteyterne innenfor samme system. De som hadde høyere kostnader enn gjennomsnittet, fant det nødvendig å kutte for å dekke gapet mellom kostnader og refusjonen. De som hadde lavere kostnader, ville forsøke å forbedre seg for å holde seg under – eller på gjennomsnittet – neste gang «prisen» på tjenesten ble beregnet.

TRE NIVÅER. Én av forutsetningene for et slikt system er at man sammenligner «epler med epler». Siden starten har derfor DRG-systemene i ulike land blitt utvidet med stadig flere koder eller diagnosegrupper. Når man i rehabiliteringstjenestene i Norge fortsatt kun opererer med to koder for døgnbasert rehabilitering, opplever vi som jobber i feltet at vi mister vesentlige nyanser.

Danmark har tatt konsekvensen av dette og innført tre kostnadsnivåer for rehabilitering i spesialisthelsetjenestene og tre nivåer i kommunene. Slik oppnår de i større grad å rendyrke tilbudene til brukernes behov: Pasienter som krever mye tilsyn og komplisert medisinsk behandling, får høyspesialisert rehabilitering i utvalgte avdelinger. Brukere på lavere spesialiseringsnivå får tilbud med utgangspunkt i deres rehabiliteringsbehov, typisk nærmere deres bosted.

Dette vil totalt sett ikke være et dyrere system for norske helsetjenester, men det vil være bedre for pasientene ved at nivåinndelingen i større grad speiler deres behov.

RAFFINERT INNDELING. I en tid hvor det er ønskelig at mer rehabilitering flyttes ut av sengepostene og over på dagsenter og poliklinikk, eller inn i hjemmet, vil norske helsemyndigheter gjennom en mer raffinert nivåinndeling skape det mulighetsrommet norske tjenesteytere trenger. Rehabiliteringspasienter som trenger døgnbasert tilsyn, kan få et bedre tilbud, mens flere pasienter kan motta tilbud nært, eller i, hjemmet.

Behovet for å målrette ressursbruken innen høyspesialisert rehabilitering, vil øke i fremtiden når ny teknologi eller kostbare tilbud, som stammecellebehandling, flytter grensene for hva vi kan gjøre for pasientene med de alvorligste tilstandene.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 02/2019