Tamoksifen, medikament-etterlevelse og pasientens helsetjeneste

Dagens Medisin omtalte nylig en fransk studie som viste at 10% av premenopausale kvinner som var forskrevet tamoksifen for hormonfølsom brystkreft ikke tok medisinen ett år etter behandlingsstart. Ytterligere 6% av kvinnene brukte mindre enn forskrevet.
Legen som ledet studien, ble overrasket over de høye andelene. Hun understreker at kvinnene dermed utsetter seg for unødig risiko for tidligere tilbakefall og potensielt for tidlig død. Forskerne bak studien vil nå utarbeide og teste målrettede tiltak for å sikre at kvinner ikke avslutter viktig behandling og setter seg selv i unødig fare for tilbakefall.

Er problemet primært at kvinner utsetter seg selv for unødvendig fare ved å ikke følge anbefalingen? Hva kan eventuelt forklare dette? Eller tar ikke legene tilstrekkelig hensyn til kvinnenes preferanser og verdier? Hvilken relevans har studien for Norge med ambisjon om å tilby «pasientens helsetjeneste»?

Lav medikamentetterlevelse

Tilfellet tamoksifen er ikke enestående. Mange studier viser at pasientene forbausende ofte slutter å ta forskrevne legemidler eller tar redusert dose. Dette kan ha mange forklaringer så som bivirkninger, manglende forståelse av hensikten med behandlingen eller manglende tro på effekt. Norske data viser at bare 15% av pasientene tar statiner 12 måneder etter behandlingsstart.
Representanter både fra Legeforeningen og Legemiddelverket bestred resultatene da de fikk se resultatene som var basert på faktisk utlevering av legemidler i alle norske apotek. Reaksjonen tyder på begrenset kunnskap om medikamentetterlevelse.

Avveininger og verdivalg

Tamoksifen gir lett kvalme, hetetokter, blødningsforstyrrelser, utflod, væskeretensjon mv hos minst 10% av pasientene, trolig høyere hos premenopausale. Slike symptomer kan oppleves svært negativt slik en svensk studie gir inntrykk av. Her var kvinnene villige til å betale i gjennomsnitt 42.000 kroner per år for østrogenbehandling for å slippe klimakteriske symptomer. Mot denne bakgrunn er det lett å forstå at noen kvinner opplever «kostnaden» (bivirkningene) ved tamoksifenbehandling så store at de seponerer legemiddelet. Er dette uklokt eller kritikkverdig? Etter mitt syn nei. Effektiv behandling har som regel bivirkninger, og disse bæres av pasienten. Da er det rimelig at pasienten gjør en avveining mellom bivirkninger og nytte eller helsegevinst.

«Pasientens helsetjeneste» kan lett oppfattes som en floskel, men betyr blant annet at pasientens verdivalg står sentralt ved beslutninger om behandling. Det er pasienten som kjenner subjektive bivirkninger på kroppen og er den rette til å verdsette disse i forhold til behandlingsnytten.

Tamoksifen-effekten

Jeg måtte lete lenge for å finne analyser av livsforlengelse ved tamoksifenbehandling av brystkreft. Smith og Hillner (J Clin Oncol 1993) anslår at gjennomsnittlige livsforlengelse ved tamoksifenbehandling er i størrelsesorden 3-5 måneder. Dersom disse tallene er representative, betyr det at den enkelte kvinne må gjøre en avveining mellom langvarige klimakteriske symptomer og relativt få måneders livsforlengelse. Da er det kanskje ikke så overaskende at 10% av kvinner som forskrives tamoksifen for brystkreft, slutter å ta medisinen.  

Forståelig pasientinformasjon

Når pasientene skal vurdere bivirkninger opp mot nytten av behandling, er det essensielt at pasientene er i stand til å forstå begge sider av medaljen. Bivirkningene kjennes på kroppen, og pasienten er den best kvalifiserte til å vurdere hvor ubehagelige de er. Utfordringen ligger i å gi pasientene korrekt og forståelig informasjon om nytten. Ved kreftbehandling står livsforlengelse sentralt. Mange pasienter vil vite «hvor lang tid de har igjen» og hvor mye ekstra de får ved behandling. Det første spørsmålet er vanskelige å svare på enten man er forsker eller kliniker, og får være emne for et annet blogginnlegg. Når det gjelder informasjons om livsforlengelse, er de kliniske studiene viktigste informasjonskilde.

Spørsmålet er hvilke tall man skal presentere for pasienten. Man kan uttrykke studieresultatene på mange forskjellige måter: økning i absolutt sannsynlighet for å være i live, økning i relativ sannsynlighet for å være i live, number-needed-to-treat (NNT), økning i median levetid mv. Det er godt dokumentert at både leg og lege har til dels store problemer med å forstå disse effektmålene. De kan imidlertid alle omregnes til et mål som er lettere å forstå: gjennomsnittlig livsforlengelse.
Tradisjonell kjemoterapi gir typisk 1-2-3 måneders livsforlengelse, mens moderne immunterapi kan gi opp mot 12 måneder eller endog mer. Etter mitt syn er livsforlengelse det effektmålet pasientene primært bør få informasjon om.

Gjennomsnittlig livsforlengelse kan ikke leses direkte ut av de randomiserte, kliniske undersøkelsene. Overlevelseskurvene fra disse må ekstrapoleres slik at de omfatter hele forløpet fra behandlingsstart til alle pasienter i studiene er døde både i behandlings- og kontrollgruppen. Dette vil typisk ta 10-15-20 år. Ekstrapoleringen krever bruk av statistiske metoder som ikke alle behersker. Imidlertid beregnes leveårsgevinster i de metodevurderinger Statens Legemiddelverk gjør, og disse kan være et utgangspunkt også for pasientinformasjon. Rapportene kan lastes ned fra legemiddelverket hjemmeside for det enkelte legemiddel og den enkelte indikasjon.

Gjennomsnittlig livsforlengelse forteller hva gjennomsnittspasienten oppnår med behandlingen. Vi vet imidlertid ikke om alle pasientene oppnår like stor gevinst, hvilket er lite sannsynlig. Mer sannsynlig er det at noen pasienter oppnår liten eller ingen leveårsgevinst mens andre oppnår mer enn gjennomsnittet. Dette fordelingsproblemet gjelder imidlertid for alle aktuelle effektmål.

Forskningsmuligheter

Dersom «Pasientens helsetjeneste» skal bli en realitet i kreftbehandlingen, må pasientene få forståelig informasjon om effekt og bivirkninger slik at de kan treffe informerte beslutninger om behandling. Det forutsetter at de som informerer, har grunnleggende forståelse av statistisk overlevelsesanalyse slik at de tolker resultater fra kliniske studier korrekt.
Pasientenes forståelse av behandlingseffekt og avveining av bivirkninger i forhold til levetidsgevinst inviterer til praktisk viktig forskning. Reseptregisteret gir gode muligheter for å studere i hvilken grad pasientene fortsetter med forskrevet behandling når det gjelder legemidler utlevert fra apotek.
Klinikere kan skaffe systematisk informasjon om hvordan pasientene oppfatter informasjon om effekt, hvilke subjektive bivirkninger pasienten opplever og om de går på bekostning av medikamentetterlevelse. Dersom subjektive bivirkninger står i veien for at pasienten gjennomfører en livsforlengende behandling, kan fokus på dette kanskje være like viktig som fokus på blodprøver og billeddiagnostikk.

Interessekonflikter: Ingen