Bør helsetjenesten tilby fysisk aktivitet som behandling?

En fersk studie viser at fysisk aktivitet reduserte dødeligheten blant pasienter med tykktarmskreft med 37 prosent og antallet nye krefttilfeller med 28 prosent sammenlignet med en kontrollgruppe. Effekten er betydelig og kan sammenlignes med mange legemidler på kreftområdet. Betyr resultatet at helsevesenet bør tilby trening som kreftbehandling?

Ikke trening i sykehus?

Svaret fra Bestillerforum var avventende. De gikk ikke videre med saken fordi de mente fysisk aktivitet i denne sammenhengen er en intervensjon som hovedsakelig ligger utenfor spesialisthelsetjenestens ansvar. Saken er ikke unik; mange tiltak befinner seg i grenseland for hva helsevesenet skal prioritere. Vi har valgt å si ja til hesteassistert terapi for rusproblemer og behandlingsreiser til varmt klima for psoriasispasienter, men vi sier nei til refusjon for legemidler mot nikotinavhengighet. Legemidler mot fedme og overvekt tilbys med forsiktighet, og tannbehandling er i stor grad definert utenfor det offentlige ansvaret.

Gråsonen

Poenget er ikke at vi bør si ja til alt fordi vi har sagt ja til noe, men at vi trenger et rammeverk for å trekke tydeligere skillelinjer. Dette er spesielt viktig fordi vi vil møte stadig flere intervensjoner i gråsonen der det er usikkert om tiltaket hører hjemme i helsetjenesten.

Mange vil hevde at vi allerede har gode systemer gjennom prioriteringskriteriene nytte, ressursbruk og alvorlighet. Hvis en intervensjon koster mindre enn terskelverdien for et godt leveår, sier vi normalt ja. Men i gråsonen er ikke problemet nødvendigvis om man oppfyller kriteriene, men at man velger å ikke inkludere tiltaket av andre grunner. Kriteriene alene er altså ikke nok.

Personlig ansvar?

Fysisk trening, røykeslutt og legemidler mot fedme antyder at personlig ansvar er en sentral faktor. Argumentet er at dette er tjenester staten ikke skal dekke, selv om det er samfunnsmessig lønnsomt. Dette flytter imidlertid grensen til et kontroversielt område: Hvor langt tilbake i årsakskjeden gjelder det personlige ansvaret, og skal man for eksempel kreve egenandel for behandling av lungekreft hvis den er livsstilsrelatert?

Da Bestillerforum avviste fysisk aktivitet, la de imidlertid ikke vekt på personlig ansvar, men at det ikke var en naturlig del av spesialisthelsetjenesten. Dette er delvis et praktisk argument; å tilby trening på sykehus ville kreve ny kapasitet og bemanning. På den måten fremstår det mer som et siloproblem enn et prinsipielt problem, der man mener at trening er noe «andre» bør ta seg av, kanskje primærhelsetjenesten eller kommunen.

Siloer eller prinsipper

Hvis problemet er siloer, bør man finne praktiske ordninger. Løsningsrommet strekker seg fra en sentralisert modell der sykehusene har egne treningsrom og ansatte, til en desentralisert løsning der pasienten kun får råd og har alt ansvar selv. Mellom disse ytterpunktene finnes gode alternativer som at legene kan skrive ut «trening på resept» hos treningssentre eller henvise til kommunale frisklivssentraler og frivillighet.

Men det er fremdeles noe som skurrer. Begrepet «utenfor helsetjenesten» antyder at det ikke bare er praktiske innvendinger. På hvilket grunnlag kan man definere en mulig intervensjon - fysisk aktivitet - som innenfor eller utenfor?

Maksimering eller forsikring

I dag er idealet i helsetjenesten en maksimeringslogikk: Vi sier ja til det som gir flest gode leveår, rettferdig fordelt. Med et slikt perspektiv vil mange tjenester falle innenfor, inkludert legemidler mot overvekt og fysisk aktivitet. Logikken setter ikke begrensninger for hvilke typer intervensjoner vi skal vurdere eller hva som er individets eget ansvar.

Et alternativ perspektiv på helsevesenet, er som et forsikringssystem med innebygget omfordeling. Et aspekt ved forsikring, er at vi er spesielt opptatt av å inkludere beskyttelse mot ting som skjer relativt sjeldent, men som har store konsekvenser: Brann, kollisjon, uførhet. Et slikt perspektiv skaper en ny praktisk skillelinje. Den offentlige helsetjenesten kan si ja til de tjenestene som man kan forvente at et forsikringssystem ville inkludere når individene ikke vet noe om seg selv; hvilke egenskaper de har og om de vil bli berørt av ulike hendelser, tilstander og sykdommer.

Perspektivet gir andre konklusjoner, men det eliminerer ikke uenigheten. For eksempel var det store debatter om hva som skulle inkluderes da Obama innførte ulike standardforsikringer i det amerikanske helsevesenet. Perspektivet er ingen fasit, men et skritt mot en felles plattform for diskusjon. Det betyr heller ikke at man kaster kostnadseffektivitet over bord. I et forsikringssystem ønsker man ikke å innføre tjenester med liten nytte. Normer om eget ansvar og hva som naturlig faller inn under helsetjenesten vil også reflekteres i hva vi velger å inkludere i en slik forsikring.

Et startpunkt

Konklusjonen for fysisk aktivitet er at dersom gevinsten er så stor som studiene antyder, har det store negative konsekvenser å ikke tilby det. Det taler for inkludering, spesielt hvis vi er kreative med gjennomføringen. Motargumentet er at trening er noe individet selv kan ordne. Mot dette igjen vil noen innvende at når folk ikke klarer å følge anbefalingene, kan det hende vi - med selvinnsikt - ville valgt en forsikring som hjelper oss der vår egen viljestyrke svikter. Perspektivet gir oss ikke svaret, men det gir oss et nytt utgangspunkt for debatten.