Misvisende avsporing om interessekonflikter?

Innlegg: Lars Slørdal, professor dr. med., overlege, Institutt for klinisk og molekylær medisin ved NTNU og Avdeling for klinisk farmakologi ved St. Olavs hospital

JEG VISER TIL respons fra Ivar Sønbø Kristiansen og Tom Pike på mitt innlegg i Dagens Medisin; «Hva vet vi om interessekonflikter?»

Sønbø Kristiansen har etterlyst «en bredere debatt om hvordan faglige vurderinger kan farges av interessekonflikter». I sitt tilsvar til meg, under tittelen «Misvisende om interessekonflikter», synes han fremdeles å være mest opptatt av å peke på andre: Sønbø Kristiansen refererer til sitt eget blogginnlegg «Om interessekonflikter og magiske penger», hvor diverse ledere ved Folkehelseinstituttet, antirøykere, forskere ved det daværende Kunnskapssenteret, ansatte ved Universitetet i Bergen og LOs tillitsvalgte i varierende grad får gjennomgå.

SYNSING. Sønbø Kristiansens innlegg savner imidlertid litteraturreferanser, ut over en artikkel han selv skrev om interaksjoner med legemiddelindustrien før de systematiske oversiktene om tema ble publisert.

Blogginnlegget fremstår følgelig som Kristiansens egen, subjektive synsing. Et sentralt premiss for hans resonnementer ser ut til å være at «penger fra offentlige kilder har magiske egenskaper», og at arbeid for offentlige og private aktører utløser problematiske interessekonflikter som i prinsipp er identiske. Dette tror jeg er direkte feil.

ENGASJEMENTET. Jeg har i årenes løp arbeidet med forskjellige undervisningsoppgaver, utredninger og sakskomplekser for offentlig myndighet. Det dreier seg om saker hvor jeg aldri har følt på personlige engasjementer – ut over å prøve å bruke det jeg måtte ha av tid og tankekraft for at resultatet skal bli best mulig – hvor alle prosesser har vært transparente og hvor de økonomiske påskjønnelsene har vært moderate – for ikke å si svært moderate.

Engasjementer for legemiddelindustrien har jeg etter evne styrt unna, men litt kunnskap har jeg – nærmest ved ulykkestilfeller – skaffet meg: For noen år siden takket jeg for eksempel ja til en forespørsel fra en kollega om å holde et foredrag i det som jeg feilaktig oppfattet som et lokalt, faglig styrt forum. Tilstelningen viste seg etter hvert å være en foredragsserie med deltakelse fra en rekke høyt respekterte kolleger i det som for meg fremsto som staselige rammer og tungt sponset av et av de store farmasøytiske selskapene.

Jeg beklaget at jeg hadde misoppfattet omstendighetene, vedsto meg min lovnad om foredrag og ba dessuten om forståelse for at jeg verken ville inngå en varslet kontrakt med firma eller motta reisestøtte eller annen godtgjørelse, og fikk en slags forståelse for at dette initialt ble akseptert.

KONTRAKTSFESTINGEN. Men nei da; uka før foredraget skulle holdes, mottok jeg likevel en kontrakt fra firma i postkassa mi. Kontrakten var en standardtekst (kolleger har senere vist meg likelydende dokumenter) på amerikansk «legalese» og inneholdt noen formuleringer som gjengis her – for ordens skyld i originaltapping (og husk nå endelig at dette dreier seg om et halvtimes foredrag om et emne som i mine øyne hadde lite med firmas produktportefølje å gjøre): «All slide presentations (will) be reviewed in advance by relevant personell at (firma)…... You shall, for a period of five (5) years (….), keep confidential any information that is disclosed to you by or on behalf of (firma) or which results from, or in connection with, the Services (som presumptivt sikter til foredraget mitt). Such information includes, but is not limited to, this Letter Agreement (altså foreliggende kontrakt)…. Your relationship with (firma) will be one of consultant…….. (Firma) shall have the right to publicly disclose information regarding this Letter Agreement………»».

Tekst i parentes som ikke står i kursiv, er mine tilføyelser til kontraktformuleringene.

Jeg gjentok at jeg ikke kunne skrive under på en slik kontrakt, og fikk da vite at min deltakelse på møtet ikke var ønsket og mitt foredrag strøket av programmet. For moro skyld sjekket jeg noen år senere hvor mange av mine foredragsholdende – og følgelig trolig kontraktfestede - kolleger som oppga interessekonflikter i form av konsulentavtale med angjeldende firma i påfølgende vitenskapelige publikasjoner. Så vidt jeg kunne se, var det kun én av totalt 13.

BAKTEPPET. Hva angår Kristiansens positive helseøkonomiske analyser av selektive COX-2-hemmere fra 2002, hevder han at han «under overskriften Coxibs and cardiovascular disease drøftet (….) mulige forklaringer på de bivirkninger som Legemiddelverket ikke tok på alvor før i 2004.»

Jeg er for så vidt enig i det Kristiansen skriver om SLV, og i at analysen fra 2002 inneholder enkelte forbehold, men faller av lasset når Kristiansen lenker sitatet til en kritisk gjennomgang av selektive COX-2-hemmeres kardiovaskulære risikoprofil som ble publisert av den irske farmakologen Garret A. FitzGerald i NEJM i oktober 2004. Hvis Kristiansen med dette forsøker å antyde at COX-2-hemmernes bivirkninger ikke var kjent før i 2004, blir det også feil; disse midlenes tvilsomme bivirkningsprofil var erkjent av FDA og offentlig belyst før årsskiftet 2001/2002 (Therapeutics initiative. COX-2 inhibitors update: do journal publications tell the full story?)

Fra samme kilde fremgår det også tydelig at de publiserte versjonene av de kliniske studiene CLASS og VIGOR, som lå til grunn for sentrale deler av Kristiansens helseøkonomiske analyse, rosemalte COX-2-hemmernes yteevne. I 2005 la David Graham, da i en ledende posisjon i sikkerhetsarbeidet i FDA, fram data som viste at en av de to mest brukte COX-2-hemmerne, rofecoxib, bare i USA trolig var ansvarlig for et sted mellom 88.000 og 144.000 tilfeller av alvorlig hjertesykdom – med en antatt dødelighet på 44 prosent – i tiden fra lansering i 1999 til tilbaketrekkingen i 2004 (Graham et al., Lancet 2005; 365: 47). Tallene danner et tankevekkende bakteppe for Kristiansens udokumenterte anklager om hersketeknikker og personangrep.

LEGITIMITETEN. Kristiansen synes fremdeles å mene at hans sjablongmessige måte å erklære interessekonflikter på, er «i samsvar med fakta» og derfor ukontroversiell. Jeg er uenig, og utfordrer gjerne Kristiansen til å redegjøre utfyllende for både innhold i eventuelle kontrakter han har signert med industripartnere, og for de pengebeløp han har mottatt i disse relasjonene opp gjennom årene.

Kristiansen har selv identifisert seg som «mannen med interessekonfliktene» i relasjon til Nye Metoder, han har selv bedt om debatt om tema, og han bør finne seg i at det reises spørsmål om hans relasjoner til legemiddelindustrien. Det er også grunn til å minne om at denne meningsutvekslingen er utløst av bekymringer rundt referansegruppen til Nye Metoder.

Dagens Medisin har fortjenstfullt pekt på at gruppen er betenkelig ensartet sammensatt, og hvis faglige spørsmål tilknyttet denne sentrale offentlige kontrollmekanismen skal ivaretas av aktører med industrielle interessekonflikter som attpåtil forsøkes tildekket, settes referansegruppens legitimitet etter min mening ytterligere i spill.

ARGUMENTASJONEN. I debattinnlegget «Argumentasjon på feil spor» kritiserer Tom Pike meg for logiske brister, feilaktig skråsikkerhet, overdrivelser og ufundert svartmaling i min omtale av det generelle kunnskapsgrunnlaget og Ivar Sønbø Kristiansens håndtering av egne interessekonflikter i referansegruppen til Nye Metoder.

Det er lett å være enig med både Pike og Kristiansen i at «posisjon i en organisasjon, vennskap, fiendskap, slektskap, politisk oppfatning eller andre forhold (kan) påvirke faglige vurderinger». Problemet ligger i at det ikke finnes forskning på området, samt at mange av disse forholdene tilhører personlige og private sfærer som gjør dem utilgjengelige som forskningsobjekter.

Det er også grunn til å anta at slike forhold fordeler seg i forskerfellesskapet på en slik måte at effektene i betydelig grad nøytraliseres.

KONKLUSJONER. Et poeng som jeg i utgangspunktet trodde var åpenbart, ser ut til å måtte gjentas: Omfattende og entydig forskningsbasert kunnskap, møysommelig innsamlet og analysert i løpet av de siste 20 år, viser at interessekonflikter i form av økonomisk samrøre med industriaktører øker sannsynligheten for konklusjoner i industriens favør med en oddsratio på fra rundt 3 til 4. Denne forskningen sammenligner to grupper; forskere som finansieres av farmasøytisk industri – slik Sønbø Kristiansen ble da han vurderte den helseøkonomiske berettigelsen til COX-2-hemmerne – og forskere som ikke mottar finansiell støtte fra industrien, men innhenter forskningsmidler fra offentlige eller uavhengige kilder.

I begge disse leirene finner vi organisasjonsmedlemmer, folk med problematiske personlige relasjoner, folk med varierende politiske oppfatninger, og så bortetter. Poenget er, og blir, at økonomiske interessekonflikter med industrien setter tydelig målbare og reproduserbare spor.

HANDLINGSROMMET. Jeg har arbeidet med legemiddel- og rusmiddelrelaterte problemstillinger i snart 40 år, og mener å besitte tilstrekkelig erfaring til både å innse og akseptere at industrien primært fokuserer på egne produkter. Problemene inntreffer når industrien overlates kontrollerende myndighet over fase III- og fase IV-studier, og når industriens mer eller mindre håndgangne menn får nøkkelposisjoner når for eksempel legemidler skal evalueres opp mot hverandre eller opp mot annen behandling på vegne av fellesskapet.

Min skepsis til Ivar Sønbø Kristiansens forsøk på å sidestille offentlig og privat finansiert forskning, har – som jeg har forsøkt å belyse ovenfor – sammenheng med at industrien kontraktfester de aktørene de henter inn på en måte som begrenser deres handlingsrom, mens dette ikke skjer i interaksjoner mellom for eksempel en professor og en offentlig oppdragsgiver.

BEKJENNELSER. Ellers har jeg med interesse merket meg Pikes formulering om at «industrien legger ned en stor innsats i å velge bort studier som har lav sjanse for å oppnå resultater industrien er tjent med»: Det er ikke ofte slike bekjennelser kommer fra industriaktører.

Jeg noterer meg dessuten at Tom Pike gjør seg til talsmann for «krav til transparens, streng regulering, lovgiving og sanksjoner».

Det er nettopp på disse områdene vi som fellesskap kommer til kort.

Ingen oppgitte interessekonflikter