Avslag på grått papir?

Kronikk: Mari Klokkerud, ergoterapeut ph.d. og leder ved Regional kompetansetjeneste for rehabilitering Helse Sør-Øst (RKR), Sunnaas Sykehus HF
Jon Ivar Sørland, leder ved Regional koordinerende enhet for rehabilitering i Helse Sør-Øst (RKE), Sunnaas Sykehus HF

LANGVARIG MUSKEL- OG skjelettlidelse er den sykdomsgruppen som rammer flest og koster mest i Norge. Beregninger som Menon Economics la frem i 2019, fant at de samlede samfunnskostnadene til pasientgruppen muskel- og skjelettsykdom var på over 255 milliarder kroner i 2016. Dette er om lag 45 milliarder mer enn tilsvarende for kreftpasienter.

Hvert år henvises mange av pasientene med langvarig muskel- og bløtdelssmerte til rehabilitering i spesialisthelsetjenesten, der cirka halvparten får avslag begrunnet i at rehabilitering til denne pasientgruppen skal ivaretas i pasientens hjemkommune.

For å unngå at disse pasientene får «avslag på grått papir», mener vi det er behov for klarere prioriteringer og et kompetanseløft i kommunene, og at dette må løftes høyt i det pågående arbeidet med pakkeforløp til denne pasientgruppen.

AVSLAG. Regional koordinerende enhet i Helse Sør-Øst (RKE) mottar årlig 3000 henvisninger på vegne av pasienter i kategorien «J: langvarig muskel- og bløtdelssmerte». I denne gruppen befinner det seg pasienter med fibromyalgi, myofascielle smerter (muskelsmerter) og langvarige nakke- og ryggsmerter. De utgjør om lag 25 prosent av alle henvisninger som RKE mottar årlig.

Henviseren, som vanligvis er pasientens fastlege, har i disse tilfellene vurdert at pasientene har behov for – og vil ha nytte av – rehabilitering i spesialisthelsetjenesten. Halvparten av henvisningene avslås. Begrunnelsen er at rehabilitering for disse pasientene ivaretas best av primærhelsetjenesten. Dette ble signalisert så tidlig som i 2012 – gjennom rapporten Avklaring av ansvars- og oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet (Helsedirektoratet 2012). Begrunnelsen er tilknyttet pasientgruppens behov for langvarig og koordinert oppfølging, kompetanse tilknyttet muligheter og begrensinger i nærmiljø, og behov for tverrsektoriell samhandling.

HINDRING. Når fastlegen likevel henviser til rehabilitering i spesialisthelsetjenesten, kan det skyldes at kommunen ikke har dette tilbudet, eller at det ikke er markedsført slik at fastlegen kjenner til dette. Vanligvis er det også slik at mange rehabiliteringstilbud i kommunen trenger et vedtak. Slike vedtak fattes av saksbehandler med lite kjennskap til pasienten, og i noen tilfeller også begrenset kjennskap til kommunens rehabiliteringstilbud.

Slik sett kan selve søknadsprosessen bli en hindring for å velge rehabilitering i kommunehelsetjenesten fremfor rehabilitering i spesialisthelsetjenesten.

MANGLENDE TILBUD. Det er uklart om pasientene som får avslag på spesialisert rehabilitering, får et tilbud om kommunal rehabilitering. Det er heller ikke kartlagt tilstrekkelig om det kommunale rehabiliteringstilbudet til denne gruppen ivaretar behovet for tverrfaglighet og koordinering. I en undersøkelse av kvalitet i rehabilitering til pasienter med muskel skjelettsykdom fra 2019, viste Johansen og kolleger at kommunenes oppfyllelse av kvalitetsindikatorene varierte i stor grad. Undersøkelsen viste også at pasientene som mottok rehabilitering i kommunen, i gjennomsnitt rapporterte 50 prosents oppfyllelse av indikatorene som blant annet inkluderte spørsmål om bruk av rehabiliteringsplan, standardiserte måleverktøy og hvorvidt pasienten deltok i møter og planarbeid. 

Vi finner igjen de samme spørsmålene om innhold, kvalitet, prioritering, ansvarsavklaring og samhandling i den nylig publiserte evalueringsrapporten av opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering. I denne evalueringen, som er utført av KPMG på oppdrag fra Helsedirektoratet, nevnes det spesifikt at pasienter med kroniske smertetilstander er en gruppe hvor tilbudet i kommunene ikke samsvarer med brukernes behov for rehabilitering.

KLARERE PRIORITERINGER! Nylig inviterte Regional kompetansetjeneste for rehabilitering (RKR) og Regional koordinerende enhet for rehabilitering (RKE) i Helse Sør-Øst sentrale aktører innen fagfeltene rehabilitering og smertebehandling i Helse Sør-Øst til en digital tankesmie. Hensikten var å samle innspill til Helsedirektoratets pakkeforløpsarbeid.

Deltakerne representerte helsepersonell i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, fastleger, pasientorganisasjoner og forskere.

Konklusjonene fra tankesmien og innspillene til Helsedirektoratets pakkeforløpsarbeid er tydelige: Det er behov for klarere prioriteringer, og et kompetanseløft i kommunene, for at denne gruppens rehabiliteringsbehov skal bli tatt på alvor. Pasienter må kunne forvente rehabiliteringstilbud i kommunen som bygger på felles sykdomsforståelse, koordinerte rehabiliteringsplaner og kunnskapsbaserte intervensjoner som inkluderer samhandling mellom Nav og helse- og mestringstilbud.

TYDELIGE INNSPILL. Rehabilitering bør inkluderes i pakkeforløpet til pasienter med langvarig smerte og muskel- og skjelettlidelser av uklar årsak, og bør:

• Iverksettes tidlig og ha et helhetlig fokus,
• inkludere tverrprofesjonell samhandling og samhandling på tvers av organisasjonsstrukturer
• kunne tilbys som et poliklinisk tverrfaglig tilbud i team med fokus på mestring og styrking av «frisk faktorer», og 
• inkludere digitale løsninger for elektronisk samhandling.

SAMARBEID – OG OPPFØLGING. For å få til dette, understrekes det fra gruppen at både kommunehelsetjenesten og Nav trenger å styrke forskning, kompetanse, kunnskap og kulturforståelse om tverrfaglig og biopsykososial smertemedisin – og det å bedre helserelatert livskvalitet og funksjon.

Rehabilitering bør etableres som et motiverende og forpliktende samarbeid mellom pasient og behandlere også i kommunen, og med tett oppfølging og evaluering av mål og delmål. Det er og behov for å utvikle og forske mer på effekten av stratifiseringsmodeller https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33235943/

der pasienter henvises til ulike tilbud i kommune- og spesialisthelsetjeneste basert på individuelle risikoprofiler.

Avslag på grått papir er ikke det disse pasientene skal oppleve. Skal de tilbake i jobb og aktive liv, må tverrfaglig rehabilitering komme tidlig, og ikke som et tiltak som iverksettes når alt annet er prøvd. Det er ikke mange prosent man trenger å omdisponere av årlige 255 milliarder for å få på plass en prioritering av kommunal tverrfaglig rehabilitering til denne gruppen, samt å styrke forskningen på dette feltet.

* ØVRIGE MEDFORFATTERE: Jan Morten Engzelius, Samhandling og brukermedvirkning i Helse Sør-Øst, leder for regionalt PKO-nettverk i Helse Sør-Øst RHF og vikarlege ved Godthaab Helse- og rehabiliteringssenter. Tidligere fastlege.
Egil Fors, professor/overlege dr.med. ved NTNU, spesialist i allmennmedisin og psykiatri og leder av Norsk forening for smertemedisin
Anne Froholdt, idrettslege NIMF ph.d. og avdelingsoverlege ved seksjon for fysikalsk medisin ved NRH-avdeling på Drammen sykehus, Vestre Viken HF
Siri Grøtt-Helland, overlege, spesialist fysikalsk medisin og rehabilitering, Sunnaas Sykehus HF
Kåre Birger Hagen, fagdirektør for Område for helsetjenester, Folkehelseinstituttet (FHI)
Carina Kolnes, teamkoordinator og ergoterapeut i tverrfaglig vurderingsteam, Indre Østfold og assisterende leder for prosjektet Innovativ rehabilitering.
Ingvild Lilleheie, fysioterapeut, rådgiver ved Helse, rehabilitering og mestring i Asker kommune og ph.d.-stipendiat ved OsloMET
Kari Melby, brukerrepresentant for brukerråd for Regional koordinerende enhet (RKE) ved Sunnaas Sykehus HF. Tidligere brukerrepresentant i Regionalt brukerutvalg i Helse Sør-Øst og brukerutvalg for Sykehuset Vestfold
Lars Nysether, spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering og overlege ved Regional koordinerende enhet for rehabilitering Helse Sør-Øst (RKE), Sunnaas Sykehus HF
Ine Thorkildsen Bøhn, daglig leder og fysioterapeut ved Centerklinikken Kløfta

Ingen oppgitte interessekonflikter