Tror ikke kvinner med lav utdanning og inntekt får dårligere behandling

Gjennom de siste ukene har det pågått en debatt om brystkreftforskning i Dagens Medisin, i kjølvannet av en artikkel i Aftenposten der en kvinne står fram og forteller at hun føler hun har det vanskeligere som pasient på grunn av sin økonomi. Artikkelen bygges på forskning fra Kreftregisteret som viser at unge kvinner med lav utdanning og inntekt har mindre sjanse for å overleve brystkreft. 

Kritisk til metode
Per-Henrik Zahl, seniorforsker i Nasjonalt folkehelseinstitutt, mener forskerne bruker en statistisk metode som ikke kan si noe om trender i sosioøkonomiske forskjeller i dødelighet av brystkreft. I et innlegg i Dagens Medisin skriver han at «analysene bør utføres på nytt med en anerkjent metode og med justering for fertilitet», og peker i et nytt innlegg på «fire alvorlige feilkilder som de (forskerne) enkelt kunne ha justert for».

Cassie Trewin-Nybråten, epidemiolog og statistiker ved Kreftregisteret, Bjørn Heine Strand, seniorforsker ved Folkehelseinstituttet og Giske Ursin, direktør for Kreftregisteret, som står bak studien, peker på sin side til flere ulike studier som viser en sammenheng mellom utdanning og overlevelse.  

I et svar til Zahl skriver de at «Vi fant at overlevelsen for pasienter med lokalisert kreft, altså gruppen som inkluderer kvinner med små svulster oppdaget ved MR eller mammografi, var like høy i alle utdanningsgrupper. Derimot fant vi at overlevelse fra avansert brystkreft har bedret seg over tid kun for kvinner med høy utdanning».

Les også: Metodisk skråsikkerhet

Behov for mer data
Uenigheten mellom Zahl og Trewin med medforfattere går i hovedsak på statistisk metode. Men får virkelig kvinner med lav utdanning og inntekt dårligere brystkreftbehandling som medfører redusert sjanse til å overleve sykdommen?

Bjørn Naume, overlege og professor, avdeling for kreftbehandling (OUS) og leder i Norsk brystkreftgruppe (NBCG) og Ellen Schlichting, seksjonsoverlege, avdeling for kreftbehandling (OUS) og nestleder i NBCG, tror ikke det.

I alle fall ikke basert på de funnene som er gjort til nå.

De bestrider ikke at det ikke kan finnes forskjeller i overlevelse, men sier til Dagens Medisin at:

– Resultatene av den publiserte studien alene kan ikke benyttes til å forstå eller veilede oss videre for hvordan vi ytterligere kan forbedre brystkreftbehandlingen for alle. Til det er det behov for andre data i tillegg.

– Forhåpentligvis vil studien følges opp med ytterligere forskning og kartlegging, slik at vi kan komme nærmere hva som er bakgrunnen for de observerte resultatene.

Noe forskerne for øvrig selv antyder i dette innlegget. 

Må kartlegge andre faktorer også
Naume og Schlichting viser til flere forhold som, etter deres syn, er vesentlig for å tolke observasjonene som Trewin og kollegene har gjort i studien «Stage-specific survival has improved for young breast cancer patients since 2000: but not equally».

– Det er behov for å kartlegge komorbiditet og livsstilsfaktorer som kan påvirke overlevelse etter brystkreft, og analysere disse i sammenheng med sosioøkonomisk status.

– Det er også behov for å kunne kategorisere pasientene i undergrupper innenfor de «grovere» gruppene pasientene i studien var inndelt i. Dette vil gi sikrere informasjon om årsaken til de overlevelsesforskjeller som ble funnet i studien, sier de.

Tidspunkt for oppdagelse
For eksempel er det stor forskjell i prognose mellom pasienter som har regional spredning:

– Ved tidlig oppdaget regional spredning vil utbredelsen av sykdom til armhule oftest inkludere spredning til kun en lymfeknute i armhule. Sent oppdaget regional spredning vil oftere medføre spredning til mange lymfeknuter i armhulen. Dette er to helt forskjellige prognostiske situasjoner hvor den første er mer lignende pasienter uten regional spredning, redegjør de.

Tidspunkt for oppdagelsen av en brystkreftsvulst hos pasienter under screeningalder kan påvirkes av helsebevissthet og hvor lett svulsten er å oppdage, argumenterer de videre:

– Sistnevnte vil påvirkes av ikke bare hvor svulsten er lokalisert, men også av BMI/overvekt. Senere oppdagelse av en svulst betyr også større mulighet for økt regional spredning. Vi trenger også en bedre kategorisering av brystkreftpasienter med fjernspredning, men for denne gruppen vil pasientene vanligvis være i et kontrollopplegg som kan redusere variasjonen i når den enkelte pasient oppdages med spredning. Det er også sannsynlig at ytterligere biologisk klassifisering av pasientenes sykdom basert på genprofiler vil kunne gi supplerende informasjon. 

Har ikke nok informasjon
Naume og Schlichting mener det er helt avgjørende å kunne innhente gode behandlingsopplysninger for den onkologiske behandling, som cellegiftbehandling, hormonbehandling, HER2-rettetbehandling og strålebehandling, samt å sette denne behandling i sammenheng med stadium på sykdommen, slik at det er mulig å avdekke om det faktisk er forskjell i behandlingen mellom pasienter.

– Vi har et Nasjonalt Brystkreftregister som potensielt kan gi slike data, men registerets dekningsgrad er ennå ikke god nok til faktisk å hjelpe oss til å forstå de resultater som til nå er fremkommet, sier de.

De skulle samtidig ønske at det var mulig å innhente opplysninger om hvor godt behandlingen tolereres, slik at det er mulig å vurdere hva som kan påvirke overlevelse etter brystkreft.

– Informasjon om så mange som mulig av disse punktene vil kunne avdekke viktig forhold som avgjør tolkningen av resultatene fra studien, og hvorledes disse er til nytte for helsevesen eller helsepolitikere, gjentar de.

Bred oppslutning om retningslinjer
Leder og nestleder i Norsk brystkreftgruppe peker på at man gjennom 40 år har bygget opp stadig mer detaljerte nasjonale behandlingsretningslinjer ved brystkreft gjennom arbeidet som NBCG har utført.

–  Det er bred oppslutning om disse retningslinjene og så langt vi i dag har oversikt over, følges retningslinjene på samme måte på tvers av sykehusene i Norge og selvfølgelig uten hensyn til sosioøkonomisk status, understreker de.

Videre mener de opprettelsen av brystdiagnostiske senter med høy kompetanse har medført god og likeverdig diagnostikk i Norge.

– Samtidig har det medført gode og automatiske pasientløp inn mot den påfølgende brystkreftbehandling. Etter hvert har dette blitt supplert med pakkeforløp som enda bedre sikrer diagnostikk og behandling innenfor gitte tidsrom, argumenterer de videre.

Uavhengig av sosioøkonomisk status
Når det gjelder brystkirurgiske inngrep, peker Naume og Schlichting på at det er flere forhold som har betydning for hvilken type brystkirurgi som gjennomføres:

– Både sykdomsrelaterte og individrelaterte faktorer. Men type brystkirurgisk inngrep har ingen betydning for prognosen. Vi tilbyr samme type kirurgi uavhengig av sosioøkonomisk status, forsikrer de og avslutter:

– Det er kun et lite mindretall av brystkreftpasienter i Norge som ikke får sin behandling i regi av offentlige sykehus. Effekten av en eventuell sosioøkonomisk skjevfordelt liten andel som ikke følger behandlingspraksis som er tilgjengelig ved norske sykehus, nesten kun i forbindelse brystkreft med spredning, hvor det ikke finnes kurativ behandling, anses meget liten. Men informasjon om eventuell onkologisk behandling gjennomført på privat basis, kan klargjøre dette ytterligere.