Kaos: Pasienter har betalt egen sykehusbehandling

Etter at Dagens Medisin de siste ukene har undersøkt finansiering av behandlinger til sjeldne sykdommer og endringer i blåreseptforskriften fra 1. januar 2018, har «alarmen» gått blant ledere og leger ved OUS.

Leger søker om individuell refusjon av off label-blåreseptlegemidler til Helfo, som de opplever at de fikk dekning for før – gjennom individuell refusjon eller 5.22-bidragsordningen. Samtidig sier Helfo og Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) at det er helseforetakenes ansvar å dekke legemidlene fordi «finansieringsansvaret følger behandlingsansvaret».
Off label innebærer at et legemiddel brukes til andre indikasjoner enn det som er godkjent for legemidlene.

Systemet svikter
Dagens Medisin kan nå avdekke at finansieringsansvaret for såkalt «off label»-behandling med blåreseptmedisiner i helseforetakene, har sviktet.

Ved Oslo universitetssykehus (OUS) har ikke overleger og klinikken fullt ut forstått at det er sykehusene som har ansvaret, og må ta regningen for pasienter som får denne typen behandling.

I avslagsbrevene fra Helfo og Helseklage er det samtidig uklart for pasienter og leger Dagens Medisin har vært i kontakt med, at helseforetakene har finansieringsansvaret.

Dette betyr at pasientene som får sine søknader avslått, ikke opplyses om de rettighetene de har. Samtidig har pasientene ansvar for å klage inn sine egen saker. Dette er en «pasientrettighet», opplyser Helsedirektoratet.

Det er først og fremst ved poliklinikker på de større universitetssykehusene at problemstillingen oppstår.

– Ti i uken
Overlege Anne Hege Aamodt ved OUS Rikshospitalet, forteller at de ser så mange som ti hodepinepasienter i uken med ulike diagnoser som ikke passer inn med blåreseptkravene.

– Dette kan være uføretrygdede personer og de må betale dette ut fra egen lomme. Kostnaden kan være opp mot 8000–9000 kroner i året, sier Aamodt.

– Det går ikke å dekke medisiner til ti nye pasienter på sykehusbudsjett som allerede er i minus, forteller Aamodt.

LES LENGRE INTERVJU OG SE VIDEO: – Hver uke betaler 10 pasienter fra egen lomme

Vil løfte problemstilling
Klinikkleder Eva Bjørstad ved Nevroklinikken henviser til medisinsk fagdirektør ved OUS for spørsmål om hvem som har finansieringsansvar for off label-bruk.

Hun forteller til Dagens Medisin at de vil løfte problemstillingen fra nevrologisk avdeling om at flere av hodepinepasientene på Rikshospitalet med sjeldne tilstander hvor behandlingen ikke dekkes på blåreseptordningen, i praksis må betale selv.

Hun er ikke kjent med denne spesifikke saken, men vil ta opp diskusjonen i fagmiljøet.

Bjørstad peker på at prioriteringen for å bruke legemidler til sjeldne hodepinelidelser off label må diskuteres internt dersom ny behandling skal iverksettes. – Det vil bli en prioriteringsdiskusjon som vi må ha en prinsipiell tilnærming til.

Medisinsk direktør
Etter at Dagens Medisin har informert OUS om en pasient som i januar 2020 fikk siste avslag fra Helseklage om sin søknad til Helfo om off label-behandling, får Dagens Medisin som svar at sykehuset vil lage bedre prosedyrer for bruk av legemidler utenfor indikasjon.

– Jeg ser at det ikke har vært lett å være pasient her. Den gode nyheten for pasienten er at sykehuset skal finansiere den behandlingen som legen og fagmiljøet her anbefaler. I spesialisthelsetjenesten er det, i tilfeller som dette, behandlingsansvarlig som har ansvar for finansieringen. Det betyr i dette tilfellet at OUS har ansvar for finansieringen, sier Hilde Myhren, direktør for medisin og helsefag.

Hun ser at det er vanskelig for legene å orientere seg i til dels uklar informasjon om de ulike finansieringsordningene.

– Vi ser også at endringen som ble innført 1. januar 2018, har medført endringer som må innarbeides i våre rutiner, sier Myhren.

– Det første vi skal gjøre, er å lage gode interne prosedyrer for behandling med legemidler utenfor indikasjon («off label»), som er under vårt ansvarsområde. Det betyr gode rutiner for hvordan fagmiljøene skal begrunne og søke om oppstart av behandling med legemidler uten indikasjon. En slik søknad vil behandles i klinikkledelsen og til slutt godkjennes eller avslås på fagdirektør-nivå, forklarer Myhren.

– Kan oppstå utfordringer
Viseadministrerende direktør Jan Frich i Helse Sør-Øst RHF sier til Dagens Medisin at foretaket i juni 2019 sendte ut et brev til alle helseforetakene om finansieringsansvaret for legemidler for sjeldne sykdommer som behandles i spesialisthelsetjenesten og hvor finansieringsansvaret er overført fra Helfo til RHF-ene.

– Det vil være ulike prosedyrer ved oppstart av slik behandling, avhengig av om det er påbegynt en metodevurdering, eller ikke, for det aktuelle legemiddelet, forklarer Frich.

– Legemidler som er innført i spesialisthelsetjenesten og som forskrives som H-resept, er det spesialisthelsetjenesten som har finansieringsansvaret for.

Frich mener det kan oppstå utfordringer når sykehusleger ønsker å forskrive legemidler utenfor godkjent bruksområde, hvor finansieringsansvaret ligger hos Helfo.

– Pasienten kan søke Helfo om individuell stønad for ikke-forhåndsgodkjente legemidler, men hvis vilkårene ikke er oppfylt og Helfo avslår søknaden, er det forståelig at dette oppleves som ugreit for både pasient og lege. 

Frich er kjent med at klinikere erfarer at Helfo i økende grad avslår søknader om individuell stønad til off label-behandling til små pasientgrupper.

– Dette er behandling hvor dokumentasjonen kan være svak eller mangelfull, men hvor klinisk erfaring over tid – og konsensus i fagmiljøet – ligger til grunn for en etablert behandlingspraksis.

Endring skal utredes
Frich mener utfordringene oppstår dels på grunn av endringer i blåreseptforskriften, gjeldende fra 2018, hvor kravet til dokumentert nytte er blitt skjerpet.

Han peker på at finansiering av det som anses for å være utprøvende behandling, er helseforetakenes ansvar og at RHF-ene skal nå diskutere ulike løsninger på de aktuelle utfordringene tilknyttet små pasientgrupper som får avslag på søknad om individuell stønad. 

– En mulighet er at klinikere melder behandlingen til Nye metoder og at fagdirektørene i RHF-ene samtidig fatter en beslutning om gruppeunntak, men det vil fortsatt gjenstå praktiske utfordringer knyttet til hvordan utgiftene skal belastes det enkelte helseforetak.

Frich peker på at det er behov for avklaringer og at det arbeides med å finne løsninger. RHF-ene har i 2020 fått i oppdrag å utvikle felles rammeverk og kriterier for utprøvende behandling som tilbys enkeltpasienter. Fagdirektørene i RHF-ene vil vurdere om håndtering av utprøvende behandling hos små grupper skal tas med inn i dette arbeidet.

– Finansieringsansvaret
Helsedirektoratet har ansvaret for regelverket som Helfo praktiserer, derfor svarer Harald Lislevand, seniorrådgiver ved avdeling for helserefusjon. Han forklarer at helseforetakene har ansvar for å finansiere utprøvende behandling. Han viser til et brev med avklaringer som har gått fra Helse- og omsorgsdepartementet til direktoratet i mars 2019.

– Der står det klart: Dersom et helseforetak vurderer å starte utprøvende behandling, har de ansvar for finansieringen. RHF-et må også ta stilling til om, og hvordan, behandling som avslås av Folketrygden på grunn av manglende dokumentasjon av effekt skal finansieres. Folketrygden skal ikke dekke utprøvende behandling.
– Har du inntrykk av at RHF-ene tar dette ansvaret?

– Vi har ikke full oversikt over i hvilken grad de gjør det, men – basert på mange tilbakemeldinger – har jeg ikke inntrykk av at de tar slikt ansvar. Vi har hatt møte med klinikere for å informere dem om ansvaret. De har tilbakemeldt at det er ikke lett å få til i praksis. Så det må nok komme enda mer tydelig frem at RHF-ene må ta det ansvaret. Men dette er ikke noe nytt, og det var allerede presisert i stortingsmeldingene God kvalitet – trygge tjenester fra 2013 og Prioriteringsmeldingen fra 2016. 

SE VIDEOINTERVJU MED LISLEVAND:

Bekrefter
Statssekretær Anne Grethe Erlandsen (H) opplyser følgende til Dagens Medisin:

– Finansieringsansvaret følger behandlingsansvaret. Utprøvende behandling er ofte satt i gang og følges opp av spesialisthelsetjenesten. Ut ifra prinsippet om at finansieringsansvar følger behandlingsansvar, er det derfor helseforetakene som i disse tilfellene skal dekke slik behandling.

Statssekretæren viser til at dette er formidlet i veilederen om utprøvende behandling.

– Jeg er kjent med at det likevel har oppstått usikkerhet om hvem som skal finansiere slik behandling utenfor sykehus med legemidler som ikke inngår i H-reseptordningen. En annen utfordring er at det ikke eksisterer et samlet elektronisk system for forskriving, utlevering og oppgjør i helseforetakene, slik det er for blåresepter og H-resepter, sier hun.

Vil diskutere med RHF-ene
Erlandsen viser til at man nå har to års erfaring med det nye regelverket, og ser at endringene kan ha gitt noen utilsiktede konsekvenser som de vil se nærmere på:

– Vi vil blant annet ta opp med RHF-ene om hvordan det bedre kan tilrettelegges for forskriving, utlevering og oppgjør for legemidler som ikke inngår i H-reseptordningen, men som finansieres av RHF-ene. Vi vil også se nærmere på om det kan være behov for justeringer i hvilke krav som stilles til blant annet effektdokumentasjon ved søknader om individuell stønad på blå resept.

– Hvorfor ender pasientene opp med å betale selv?

– Krav til effektdokumentasjon gjør at en del søknader avslås av Helfo, som kun legger vekt på vitenskapelig dokumentasjon av effekt. Helfo har ikke adgang til å ta hensyn til for eksempel klinisk erfaring, retningslinjer fra andre land eller opplevd effekt hos den enkelte pasient. Det betyr at kravet til dokumentasjon kan ligge høyere enn i klinikken, sier Erlandsen.

Teknisk problem
Seniorrådgiver Harald Lislevand i Helsedirektoratet forklarer at legemidler til sjeldne sykdommer er overført til H-resept, men bare dem som kun er godkjent for å behandle sjeldne sykdommer. Dette kommer av at man ikke kan ha to finansieringsordninger på samme legemiddel.

– Derfor er ikke de legemidlene som også brukes på blåresept for andre sykdommer, overført til H-resept. Det finnes ikke en oppgjørsløsning som kan ta det. Ellers hadde legemidlene vært overført til H-resept.

Problemstillingen blir derfor spesiell om man i sykehus skal bruke medikamenter off label, som vanligvis dekkes på blåresept.

Lislevand forklarer at helseforetakene selv må ta en beslutning på om de finansierer legemidler off label, dersom det ikke finnes god nok dokumentasjon for å få godkjent dette på blåresept.

– Pasienter vi har snakket med, går flere klagerunder, først med Helfo og så med Helseklage, og eventuelt i Trygderetten. Hvorfor skjer dette?

– Dersom det dreier som om utprøvende behandling, har kanskje ikke RHF-ene gjort sin plikt. Dersom de starter opp utprøvende behandling, har de ansvar for at pasienten får finansiering. Folketrygden dekker ikke utprøvende behandling. Pasienter skal heller ikke finansiere utprøvende behandling, presiserer han.

Lislevand peker på at noe av grunnen til at leger fortsatt søker Helfo-refusjon, kommer av at legemidlene er noe pasientene får med seg hjem.

– De har nok kunnet få noen av medikamentene på Folketrygden tidligere, sier han og viser til at det nå finnes flere medikamenter på H-resept som pasienter får med seg hjem.

Lislevand påpeker at det ikke ser så bra ut at myndighetsorgan som Helfo og foretakene, peker på hverandre om at begge bør ta regningen – samtidig som pasienten i noen tilfeller ender opp med å betale.

– Jeg tror alle er enige om at det ikke er pasienten som skal sitte igjen med regningen for dette.