Leder i Kreftregisteret hardt ut mot BMJ-studie

En nylig publisert studie i British Medical Journal hevder at mammografiscreeningen reduserte dødeligheten med mellom null til fem prosent, for brystkreftrammede kvinner over 50 år i Nederland.
Samtidig estimerer forskerne at forbedret behandling av brystkreft, sto for så mye som 28 prosent av reduksjonen i dødelighet over en periode på 24 år. Og at mammografiscreening førte til en stor andel overdiagnostikk.
(Les flere fakta om studien nederst i saken.)

Bør man avslutte?
Forsker og førsteamanuensis Mette Kalager ved Institutt for helse og samfunn ved Universitetet i Oslo, skrev rett etter artikkelen ble publisert en leder om den nederlandske studien og andre nylige forskningsfunn på mammografiscreening, i BMJ.
Kalager skriver at mammografiscreening har bidratt i å forbedre kreftbehandlingen generelt for brystkreftpasientene, og formulerer følgende:

«Den gode nyheten er at brystkreftmortaliteten synker. Den dårlige nyheten er at mammografiscreening lite sannsynlig står bak reduksjonen i dødelighet, samtidig som screeningen forårsaker veldokumentert skade».
I lederen argumenterer hun derfor at man på grunn av nylig evidens nå bør diskutere hvorvidt man skal kontrollert deimplementere å invitere til mammografiscreening.

Skepsis
Solveig Hofvind, seksjonsleder for mammografiseksjonen i Kreftregisteret, forklarer at gullstandarden innen forskning er randomiserte kontrollerte studier, mens den nederlandske studien er økologisk.

– Slike studier er egnet til å finne nye hypoteser, men mindre egnet til å finne årsakssammenhenger og kunne konkludere siden blant annet dataene som benyttes ikke er samlet inn for å svare på den aktuelle problemstillingen, sier hun.

– I dette tilfellet har ikke forskerne data på individnivå. De har ikke informasjon om enkeltpersoner i datasettet. De vet for eksempel ikke hvem som er inviterte og møtt til screening og de vet ikke om kvinnene fikk brystkreftdiagnosen før eller etter programmet startet, eller om de var inviterte til screening, sier Hofvind.

Peker på vanskelig argumentasjon
– Forskerne tillegger behandlingen en stor effekt. Jeg er helt enig i at bedret behandling høyst sannsynlig har bidratt og bidrar til redusert dødelighet av sykdommen, sier hun.
Hofvind påpeker at det er vanskelig å argumentere for at det bare er behandlingen som spiller inn på dødeligheten, når forskerne ikke har informasjon om hvilken behandling den enkelte kvinne har fått.
– Hvor viktig er denne studien?

– Studien har liten eller ingen vitenskapelig tyngde. Nettopp fordi den er basert på aggregat tall og at den er en økologisk studie. Studien skaper støy og usikkerhet om mammografiscreening, men genererer ingen ny kunnskap. Jeg synes det er leit at en slik studie blir publisert i et slikt tidsskrift, sier Hofvind.
Førsteforfatteren av studien, mener imidlertid at kvinner har rett til å vite at det ikke er enighet blant forskerene om betydningen av mammografiscreening.
Belyser motiv
Hofvind mener at man kan stille spørsmål ved BMJ sitt motiv for å publisere studien.
– Autier og medarbeidere har publisert flere slike studier med data fra andre land. Det har resultert i voldsomme mediaoppslag, store diskusjoner og mange leserbrev til journalene. Sistnevnte blir ofte glemt, til tross for at det ligger masse svært gode vitenskapelige og faglige argumenter for at studiene ikke har grunnlag for å konkludere som de gjør.

FØLG MED: Leserbrevene på BMJ sine sider om den omtalte artikkelen finner du her: http://www.bmj.com/content/359/bmj.j5224/rapid-responses
Peker på jevn økning
Hofvind mener også at det er problematisk at forskerne ikke har opplysninger om forekomsten av brystkreft før oppstart av screeningprogrammet i Nederland i 1989, og viser til at Kreftregisterets tall viser en jevn økning i brystkreft og de fleste andre kreftformer siden 1970.
– Forskerne starter observasjonen i 1989 og vi vet ikke hva forekomsten ville vært, hverken totalt eller etter stadium, hvis screening ikke var implementert, sier hun og peker på at man vil trolig kunne forvente at det var en generell økning i forekomst hvert år – slik man har sett i Norge.

Overdiagnostikk
Beregningene av overdiagnostikk i studien, har hun derfor liten tiltro til.
– Når det gjelder stadium på kreftsvulster, så vet vi at klassifiseringen har endret seg over tid. Det er mye usikkerhet knyttet til overdiagnostikk. Vi har ingen markører for å se hvilke svulster som er overdiagnostiserte og vi har i dag ingen gode beregningsmodeller.
– Fokus bør derfor settes på å finne ut hvilke svulster som er langsomvoksende og som aldri vil «våkne» versus de som potensielt plutselig kan våkne, og vokse fort, sier hun.

Ingen tro på deimplementering
Kalagers påstand om at man bør diskutere å deimplementere screeningprogram hvor kvinner inviteres til mammografiscreening, har Hofvind heller ingen tiltro til.
– Denne studien gir ikke grunnlag for å hevde dette. I 2015 leverte Norges forskningsråd en svært grundig rapport hvor Mammografiprogrammet ble evaluert. Konklusjonen var blant annet at Mammografiprogrammet reduserte dødeligheten av sykdommen og burde fortsette. Nye retningslinjer fra EU konkluderer med at det er sterk evidens for å tilby kvinner i alderen 50-69 år mammografiscreening og betinget evidens for at kvinner 45-49 og 70-74 år bør gis det samme tilbudet, sier Hofvind.
Hun viser også til at IARC/WHO konkluderer med at det er langt større fordeler enn ulemper, ved å screene kvinner i alderen 50-74 år med mammografi.
– Jeg vil heller snu på det. Vi bør utrede konsekvensene av å utvide screeningen til å omfatte både yngre og eldre kvinner i Norge, sier hun.

Tilbakeviser kritikken
– I likhet med mange av dem som har ansvar for programmer for mammografiscreening, har Hofvind store vanskeligheter med å akseptere kritikk og revurdere verdien av screening, svarer artikkelforfatter av den omtalte BMJ-studien, Philippe Autier, til Dagens Medisin.
Head of research i British Medical Journal, Elizabeth Loder, presiserer at tidsskriftet ikke har spesielle motiver for å publisere noen artikler.
Les hva Autier og Loder svarer på kritikken av BMJ-studien, her!

Mer om mammografistudien publisert i BMJ:

Dette gjorde forskerne
Ifølge studien har kvinner mellom 50 og 69 år blitt invitert til brystkreftscreening i Nederland, siden 1989 og etter 1997 inkluderte programmet også kvinner mellom 70 og 75 år.
Forskerne bak studien undersøkte effekt av screening på brystkreftdødeligheten i Nederland mellom 1989 og 2012, ved å se på data fra det nederlandske screeningprogrammet og brystkreftdødelighet fra verdens helseorganisasjon (WHO).
Økning i overdiagnostikk
Forskerne konkluderer med at screeningen hadde liten påvirkning på nedgangen i brystkreftmortalitet i Nederland over de siste 24 årene. Samtidig viser studien at det har vært en økning i overdiagnostikk av brystkreft.
I artikkelen skriver forskerne at 32 prosent av kreftsvulstene som ble funnet gjennom screening i perioden 2010-2012 var overdiagnostikk og de konkluderer med at «om lag halvparten av screeningoppdagede brystkreftsvulster representerer overdiagnostikk».