Diagnose og makt

Anders Evang, psykiater
Det er et direkte angrep på den biopsykososiale forståelsesmodellen som psykiatrien lenge har vært basert på i Norge.
SOM KJENT blir det amerikanske diagnosesystemet DSM-systemet revidert med mange års mellomrom, og dette påvirker det systemet vi bruker i Norge. Psykiatrien er annerledes enn andre medisinske spesialiteter. I kroppslig medisin kjenner vi i dag årsaksforholdene og/eller fysiske tegn på lidelsene, og det er begrenset uenighet om diagnosesetting.
I psykiatrien, derimot, vet vi verken de presise årsaksforhold eller har fysiske tegn som gjelder de fleste lidelsene. Vi må bruke skjønn; hvilke diagnoser er nyttige i å forutsi forløp og veilede behandling? Forskning tyder på at det ikke finnes enkle årsaksforhold, men komplekse kombinasjoner av biologiske, miljømessige, psykologiske og sosiale elementer. Det er uenighet om vektlegging av de ulike elementene.
Snart kommer det nye DSM-5. I forslagene til det nye systemet, utarbeidet av Den amerikanske psykiatriske foreningen, vris forståelsesmåten mot det rent biologiske, vekk fra psykologiske og sosiale sammenhenger. Dette er et direkte angrep på den biopsykososiale forståelsesmodellen som psykiatrien lenge har vært basert på i Norge.
INFLASJON I DIAGNOSER. Endringsforslagene har vakt en storm av kritikk. Mye taler for at ADHD allerede nå, kan hende, blir overdiagnostisert. «Mild nevrokognitiv forstyrrelse» skal fange opp eldre som ikke lenger fungerer helt på topp, og gi dem diagnose.
En del vanlige livserfaringer og belastninger blir gjort medisinske, og får en diagnose. Sorgreaksjon ved dødsfall og tap var tidligere ikke et depresjonskriterium. Det blir foreslått nå. En slik inflasjon i diagnoser innebærer at mange flere mennesker angivelig bør behandles  - med medikamenter. Det gjelder også barn og ungdom.
Et forslag til en ny diagnose er «forstyrrende stemningsdysreguleringsforstyrrelse» (disruptive mood dysregulation disorder). Det skal betegne ikke-episodisk irritabilitet og ekstrem årvåkenhet hos barn på over seks år, påbegynt før tiårsalderen.
UENIGHET. Et forslag som vekker særlig strid gjelder «fortynnet psykosesyndrom» eller psykoserisk syndrom. Tanken har sitt utspring i innsatsen for tidlig å fange opp ungdom og unge mennesker som (kanskje) er i ferd med å utvikle schizofreni, for å kunne sette inn behandling tidlig. Arbeidet forutsetter imidlertid ikke at det settes en stigmatiserende diagnose. Forskning fra 2005 viser at flertallet av ungdommer som har hatt en psykotisk opplevelse senere ikke utvikler en psykotisk sykdom.
Dr. Allan Francis, som ledet arbeidet med den forrige utgaven, DSM-4, skriver om dette (2011) at diagnosen schizofreni er ufullkommen, men nyttig. Derimot er «psykoserisk» en relativ nykommer, hvis kjennetegn forblir helt ukjente. Vi vet ikke hvordan vi best skal definere den, kan ikke diagnostisere den presist, vet ikke hvordan vi skal behandle den, vet ikke om det å behandle den har noen varig verdi, og kjenner ikke omfanget av utilsiktede skadelige konsekvenser om det (diagnoseforslaget) skulle gjøres offisielt».
Det som professor Francis her sikter til, er selvsagt mulige bivirkninger av langvarig behandling med anti-psykotisk medikasjon, av nevroleptika.
ØKONOMISKE BÅND. På grunn av legemiddelindustriens store økonomiske ressurser blir det etter hvert vanligere at forfattere av artikler i vitenskapelige tidsskrift opplyser om eventuelle økonomiske forbindelser til industrien, eksempelvis om bidrag til forskningsprosjekt, seminar, reiser, gaver, konsulent- eller foredragshonorar, eierinteresser osv.
Eventuelle interessekonflikter skal være synlige. Dette mener flere og flere tidsskrifter og organisasjoner. Det har imidlertid ikke fått konsekvenser for deltakerne i DSM-utvalgene. I 2006 ble det dokumentert at en betydelig andel av de 170 medlemmene i de ulike DSM-utvalgene hadde økonomiske bånd til legemiddelindustrien. I de to mest sentrale utvalgene, den for psykosespekteret og den for depresjonsspekteret, gjaldt det 100 prosent av medlemmene.
DREINING. Den mektige legemiddelindustrien støtter opp under den dreiningen i rent biologisk retning som har funnet sted i amerikansk psykiatri den siste tiden. De er interessert i at flest mulig mennesker, over lengst mulig tid, bruker medikamenter.
Diagnoser har både fordeler og ulemper. Vi trenger dem, men forslaget om inflasjon i diagnoser er skadelig, og innbyr til nedvurdering av psykiatrien som helhet. Det er som om man vil innbille klinikere over hele verden at det å bruke tid og oppmerksomhet på en enda mer nitid inndeling av pasienter etter (ytre) symptomer, trekk og adferd, er veien å gå videre. Det er som om man vil benekte at psykiatrien er annerledes enn andre medisinske spesialiteter ved at vi baserer oss både på naturvitenskap og humanvitenskap, og at vi behandler hele mennesker, ikke symptomkomplekser.
Det er som om man vil benekte at psykiatrien er annerledes enn andre medisinske spesialiteter ved at vi baserer oss både på naturvitenskap og humanvitenskap, og at vi behandler hele mennesker, ikke «forstyrrelser».
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 04/2012