Whiplash-forskning svekker gamle teorier

TRONDHEIM:  I en doktoravhandling av cand. med. Rigmor Myran ved institutt for nevromedisin på St. Olavs Hospital i Trondheim, viser en studie av leddbånd i nakken at MR-forandringer finnes i like stort omfang i en whiplash-gruppe som i to kontrollgrupper.
Den ene kontrollgruppen besto av pasienter med kroniske nakkesmerter uten whiplash-traume, den andre av personer uten nakkesmerter og whiplash-traume. 
Trenger retningslinjer
Myran mener det nå er viktig med felles retningslinjer for å gi denne pasientgruppen riktig informasjon og god behandling.
Rigmor Myran beskriver whiplash som en skademekanisme der man får en forstrekning i nakken. Tidligere whiplash-forskning dreide seg primært om de store strukturene i nakken som muskulatur, ledd og store leddbånd.
- Utviklingen innenfor MR-teknologien har medført at man kan fremstille de små støttestrukturene i nakken. Alarligamentene, som befinner seg i overgangen mellom hodet og nakken, har vært sentral innenfor whiplash-forskningen de siste ti årene. De strekker seg mellom andre nakkevirvel og basis på skallen, og er med på å forhindre overrotasjon i nakken, sier Myran.
Engstelse
Alarligamentene er en centimeter lange og bidrar, sammen med ligamentum transversum, til en betydelig støtte i nakken. Myran tok utgangspunkt i tidligere forskning fra 2002 ved Universitetssykehuset i Bergen, da hun arbeidet med sin doktoravhandling på denne delen av nakken.
- Det ble i studien fra Bergen konkludert med at whiplash-pasientene hadde funn i alarligamentene som kunne tyde på skade, og at dette var grunnen til pasientenes smerter og kroniske plager. En del pasienter oppfattet det som de hadde ustabil nakke, noe som skapte unødvendig mye engstelse. Resultatene førte også til en økende henvisningsmengde av whiplash-pasienter som ønsket kirurgisk behandling, sier Myran.
Feilbehandling
Det er kjent at en kirurg i Tyskland gjennomførte over 500 operasjoner med craniocervikal fiksasjon på whiplash-pasienter. Indikasjonen for å operere, var at leddbåndene var skadet og at pasientene dermed hadde ustabil nakke.  Operasjonen går ut på å fiksere hodet til nakken - og er forbundet med alvorlige komplikasjoner. Craniocervikal fiksasjon er en større operasjon, som man i Norge utfører på alvorlig syke leddgiktpasienter og på kreftpasienter som har metastaser til nakken.
- Hvor mange nordmenn som var blant disse pasientene, vet jeg ikke, men noen av dem har fått komplikasjoner med brudd på skruer og stag, noe som er kjente komplikasjoner ved slik kirurgi. Noen av disse er behandlet ved nevrokirurgisk avdeling på St. Olavs Hospital etter å ha gjennomgått operasjonen i Tyskland, sier Myran.
Hun mener det er alvorlig at slike operasjoner har blitt utført på whiplash-pasienter, og indikasjonen for å operere denne pasientgruppen aldri har vært til stede.
- Man må kunne si at whiplash-pasienter som er operert med craniocervikal fiksasjon, er feilbehandlet, sier Myran.
Like funn hos friske og syke
Nevrokirurgen fant ingen forskjell i alarligamentene hos whiplash-pasienter, pasienter med kroniske nakkesmerter og nakkefriske personer.
- MR-bildene viser at noen har lyse leddbånd, andre har mørke og noen mennesker har en mellomvariant.  Vi brukte samme MR-klassisfikasjon som i Bergen. Her ble mørke leddbånd gradert til grad 0, og de var definert som normale. De som hadde lysere leddbånd på MR, ble gradert fra 1 til 3, avhengig av hvor mye høysignal MR-bildene gav. Grad 2 og 3 ble i Bergen oppfattet som en skade i leddbåndet, sier Myran.
Funnene i studien hennes viser at grad 0 til 3 i ligamentene forekommer i like stort omfang blant de tre gruppene. Studien viste i tillegg at whiplash-pasientene var mer plaget med smerter, de hadde dårligere funksjon, dårligere livskvalitet og mer psykiske plager enn de to kontrollgruppene. 
Studien viste ingen sammenheng mellom smerter, livskvalitet, psykiske plager og MR-funn. Myran forklarer dette med at smertene ikke skyldes forandringer i leddbåndene.
Tilbake til start
Førsteamanuensis II, og radiolog Jostein Kråkenes ved Universitetet i Bergen erkjenner dette er et skritt tilbake i å forstå årsaksforholdene bak nakkeslengsyndromet, men håper likevel at dette ikke går ut over pasientene.
- I vårt arbeid sammenlignet vi 92 personer som hadde whiplash-skade med en kontrollgruppe. Kontrollgruppen, som opprinnelig besto av 50 personer, ble redusert til 30 da 20 personer ikke møtte til undersøkelse, sier Kråkenes.
Han mener dette trolig var grunnen til de forskjellene man fant hos de to gruppene, og at dette var en svakhet ved studien. - Vi trodde likevel forandringene vi fant, var skade på leddbåndene, men så har Myrans arbeid vist at også friske personer har avvikende struktur på MR-bilder, og at det ikke er noen overbevisende forskjell mellom pasient- og kontrollgruppen. Egentlig er vi tilbake til utgangspunktet. Vi vet det er noe som feiler disse pasientene, men vi har fremdeles ikke noen klar oppfatning av hva som er skadet av strukturer, sier Kråkenes.

Whiplash-behandling i fremtiden

Erstatning etter whiplash utgjør omtrent halvparten av alle sakene som blir meldt inn til Landsforeningen for trafikkskadde.
Nevrokirurg Rigmor Myran mener at dem som får varige smerter av whiplash, er en liten og sammensatt gruppe, men understreker viktigheten av at de blir tatt alvorlig. Hun forklarer at dette er en pasientgruppe med store smerter. Enkelte har dårlig livskvalitet, og noen sliter med angst og depresjon.
Biopsykososial forklaringsmodell
- Når en person går lenge med plager uten at man finner noen biologisk forklaring, begynner man å lete etter andre årsaker til plagene. Derfor har man de siste årene jobbet ut ifra en biopsykososial forklaringsmodell i whiplash-forskningen. Det vil si at man forsøker å finne en forklaring i personlighet, psykososiale forhold og miljø for å forklare plagene, sier Myran.
Det eksisterer ikke retningslinjer for håndtering av whiplash-pasienter, men det foreligger nå et forslag på hvordan man generelt kan håndtere pasienter med uspesifikke kroniske nakkesmerter. Myran håper i fremtiden at dette forslaget kan være med å lette håndteringen av whiplash-pasienter.
Informasjon viktig
Hun mener denne gruppen mennesker ofte har blitt stigmatisert, og i mange tilfeller har blitt behandlet uheldig av helsevesenet.
- Det er viktig å ta en pasientgruppe med så sammensatte plager alvorlig. Når man ikke finner årsak til plager, er det viktigere å fokusere på informasjon og behandling. Whiplash-pasientene sliter ikke bare med smerter i nakken og hodet, men også smerter i andre deler av kroppen, sier Myran.
Nevrokirurgen mener trening generelt hjelper og at all form for mobilisering er viktig. God og korrekt informasjon til pasienten er essensielt for at behandlingen skal bli best mulig.
- Det er viktig at pasientene får høre at de ikke har ustabil nakke, og at de ikke trenger MR-undersøkelse. MR har ikke noen plass i utredningen av whiplash-pasienter, hevder Myran.

Whiplash

Symptomer på whiplash
- Smerter i nakken med stivhet i musklene.
- Hodepine.
- Svimmelhet.
- Smerter som stråler ut i kjeve, skuldre og armer.
- Synsforstyrrelse.
- Engstelse og depresjon.
- Dette er symptomer som vanligvis oppstår umiddelbart eller kort tid etter ulykken.
Psykosomatisk
- Psykosomatiske symptomer betegner kroppslige symptomer som antas å uttrykke psykologiske forhold.
- Psykosomatisk lidelse beskriver mer omfattende plagsomme subjektive kroppslige symptomer, uten at legen finner sikre biologiske forandringer som kan forklare symptomene som uttrykk for allment akseptert og veldefinert legemlig sykdom.
 

Dagens Medisin 2/2011