Ulik effekt ved TNF-hemmere

- Jeg synes IRF har gått for langt i sin konklusjon. TNF-hemmerne på markedet bør fortsatt vurderes som likeverdige på gruppenivå med hensyn til effekt og bivirkninger, uttaler professor og avdelingssjef Tore Kristian Kvien ved revmatologisk avdeling på Diakonhjemmet sykehus i Oslo til Dagens Medisin.
Rimeligste legemiddel først
Kvien sitter i spesialistgruppen som gir anbefalinger om valg av biologiske legemidler ved revmatoid artritt.
I dag sier norske retningslinjer for behandling med biologiske legemidler/TNF-alfahemmere at det rimeligste medikamentet skal prøves først. Slik er det også i Danmark.
Resultatene fra den danske undersøkelsen var kjent da norske fagfolk i januar presenterte anbefalingene for behandling i 2010. Funnene er ikke tillagt betydning når det gjelder retningslinjer for valg av legemiddel.
Bør revurderes
De danske forskerne har sammenlignet førstegangsbehandling med tre TNF-hemmere hos personer med revmatoid artritt. De tre biologiske legemidlene er Remicade (infliximab), Enbrel (etanercept) og Humira (adalimumab).
Førsteforfatter av studien, over-lege Merete Lund Hetland, uttaler til danske Dagens Medicin at i mangel av kliniske studier som sammenligner de tre medikamentene, er en slik undersøkelse den beste måten for å samle ny kunnskap om effekten av medisinene.
- På bakgrunn av dataene fra Danbio mener vi derfor at det virker rimelig å gjennomgå retningslinjene på nytt når det gjelder behandling med biologisk medisin, sier Lund Hetland, som får støtte fra danske Institut for rationel farmakoterapi (IRF), som er underlagt det danske legemiddelverket.

Kjente til resultatene
I Norge har Legemiddelinnkjøpssamarbeid (LIS), på oppdrag fra helseforetakene, gjennomført anbud for biologiske legemidler for inneværende år. LIS TNF/BIO spesialistgruppen, som Kvien er en del av, anbefaler at valg av biologisk legemiddel skal være basert på kostnaden for legemiddelbehandling det første og det påfølgende behandlingsåret.
- Vi kjente til den danske studien da vi la grunnlaget for anbefalingen, og vi har ikke lagt avgjørende vekt på de danske resultatene. Studien er en observasjonsstudie, uten samme tyngde som en randomisert kontrollert studie - og kan ikke være grunnlag for endelig avgjørelse om effekt, mener Kvien.
I tillegg til de tre TNF-hemmerne som ble sammenlignet i den danske studien, er også to andre TNF-hemmere (golimumab og certolizumab), en IL-6 hemmer (tocilizumab), en T-cellehemmer (abatacept) og en B-cellehemmer (rituximab), som er godkjent for bruk ved revmatoid artritt i Norge.
Stor svakhet
Dataene fra den danske studien viser at adalimumab er opptil 2,7 ganger mer effektivt enn infliximab for samtlige seks parametere. Etanercept er opptil dobbelt så virksomt som infliximab ved fire av seks parametere. Adalimumab har omkring 1,5 ganger større effekt enn etanercept for to av seks parametere. Dette er resultater etter seks måneders behandling og er blant annet korrigert for alder og sykdomsvarighet.
Kvien påpeker en stor svakhet ved den danske studien og er forundret over at danskene kommer til en slik konklusjon når de samtidig vedgår at effekten av infliximab er målt på et tidspunkt hvor serumkonsentrasjonen er lavest.
- I vårt norske register, NOR-DMARD, gjør vi slike målinger på faste tidspunkt fordi vi vet at når det går åtte uker mellom hver infusjon med infliximab, vil effekten avta i den siste perioden. Det forundrer meg at danskene har sett bort fra en så stor negativ bias ved fortolkning av resultatene fra denne studien, sier Kvien.
Flere avslutter
Etter fire års behandling var det flest i gruppen som fikk infliximab, som hadde sluttet med behandling. I gjennomsnitt var 41 prosent fremdeles på medikamentet, mens det var 52 prosent i gruppen som fikk adalimumab og 56 prosent for etanercept. - Jeg synes likevel ikke forskjellene er store nok til å endre retningslinjene, sier Kvien.
Databasen avdekker også at pasienter som fikk infliximab, brukte i gjennomsnitt cirka 25 prosent høyere vedlikeholdsdose enn anbefalt. Vedlikeholdsdosen for etanercept lå i snitt under anbefalt dosering, mens adalimumab lå noe over.
Vektlegging
- Vi vet at kanskje særlig pasienter på infliximab trenger noe større doser etter hvert, men LIS-anbefalingene tar utgangspunkt i at basiskostnaden ved legemiddelet skal tillegges vekt, kommenterer Tore Kristian Kvien.
Den danske undersøkelsen er basert på data fra det danske, landsdekkende revmatologiske databasen, DANBIO. Studien er nylig publisert i Arthritis & Rheumatology.
Prisforskjeller
Prisberegningene fra LIS viser at behandling med Remicade koster omkring 97.000 kroner første året (gis ved infusjon).
Første års behandling med Enbrel har en kostnad på nær 122.000, mens Humira beløper seg til drøyt 126.000 (begge gis ved injeksjon).
Dagens Medisin 04/10