Uenighet om trombolyse ved slag
Trombolyse har svært usikker effekt ved blodpropp i hjernen, og kan, ifølge en ny rapport, gjøre vondt verre på grunn av intrakraniell blødning. Blødningene er så små at metoden er forsvarlig, mener nevrolog ved Haukeland, som er alene om å bruke metoden i Norge. Den er standardbehandling i USA og brer stadig om seg.
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
Medisinske fagmiljøer knyttet store forhåpninger til trombolyse som akuttbehandling ved blodpropp i hjernen. Både Haukeland sykehus, Regionsykehuset i Trondheim, Sentralsykehuset i Akershus og Ullevål sykehus deltok i de to aktuelle europeiske studiene (ECASS 1 og 2) som testet effekten av denne behandlingsformen. Med bekreftet diagnose ved cerebral CT, som også utelukket hjerneblødning, ga man trombolytisk behandling innen seks timer etter at blodproppen hadde festet seg i en hjernearterie. Ved å løse opp blodproppen allerede i akuttfasen, håpet man å redusere infarktet ved å sikre blodforsyningen, og dermed redde hjernevev og bedre pasientens funksjon etter et slag.
Nå konkluderer den nye rapporten «Behandling av hjerneslag med trombolyse» fra Senter for medisinsk metodevurdering (SMM) ved SINTEF Unimed i Oslo at forhåpningene ikke ble innfridd. De to europeiske studiene viste ikke effekt av trombolyse hverken etter tre eller seks timer. En tilsvarende amerikansk studie (NINDS) viste imidlertid effekt etter tre timer. Både ekspert- og styringsgruppen bak rapporten fastslår at trombolytisk behandling ikke har vist sikker klinisk effekt ved å redusere død og invaliditet hos pasienter med iskemisk hjerneslag.
I rapporten går det frem at de hittil gjennomførte studiene og kliniske forsøkene samlet sett har gitt økt intrakraniell blødning og økt tidlig dødelighet.
Ikke rutinemessig
- Trombolyse bør ikke brukes rutinemessig ved hjerneslag i Norge, men begrenses til deltakelse i vitenskaplige studier. Slik konkluderer leder av styringsgruppen Odd Søreide i rapporten. Han er professor i kirurgi ved Rikshospitalet, og var Forskningsrådets representant i arbeidet. Overlege Lars Thomassen ved nevrologisk avdeling på Haukeland sykehus, som er den eneste som rutinemessig bruker metoden på spesielt utvalgte slagpasienter her i Norge, sier at andre internasjonale fagmiljøer vurderer de vitenskaplige dataene annerledes. - En samlet metaanalyse av alle tre studiene viser entydig at trombolyse har en effekt, men at effekten er lavere enn forventet. Ved nøye seleksjon av pasientene får man heller ikke økt dødelighet, hevder han. Uenigheten til tross: Metoden er i dag standard behandling for ca. 1 prosent av slagpasientene i USA, og den er i ferd med å finne fotfeste i Tyskland, Frankrike og Sverige. Den amerikanske studien viste positiv effekt på ADL-funksjoner (Activity of daily living) etter tre måneder. På dette grunnlaget godkjente de amerikanske legemiddelmyndighetene det aktuelle trombolytiske medikamentet vevsplasminogen-aktivator (tPA) alteplase til bruk ved akutt hjerneinfarkt. Hverken i Norge eller i EU-landene er trombolyse standard behandling på denne indikasjonen, men gjennom EU-systemet er det søkt godkjenning om å benytte tPA for behandling av akutt hjerneinfarkt. - Vet ikke hvem det virker på - Problemet med trombolyse er at vi ikke vet hvilke slagpasienter behandlingen virker på, og hvem den er farlig for. Det sier medlem av ekspertgruppen og seksjonsoverlege Bent Indredavik på slagenheten, Regionsykehuset i Trondheim. At trombolyse ved hjerneslag synes spennende ut fra et teoretisk synspunkt holder ikke for Bent Indredavik og de andre legespesialistene bak rapporten fra Senter for medisinsk metodevurdering (SMM). Både ekspert- og styringsgruppen trekker frem farene ved å gi trombolytisk behandling til pasienter som ikke vil ha nytte av det. De mener dessuten at det er etisk problematisk å gi en kostbar behandling med forholdsvis høy risiko og liten dokumentert effekt til én pasientgruppe. Etter deres syn må behandlingen også veies opp mot et eventuelt bedre sluttresultat for en annen gruppe pasienter. Dette er blant begrunnelsene for ikke å bruke trombolyse rutinemessig på slagpasienter, men begrense metoden til deltakelse i vitenskaplige studier. Indredavik, som til daglig leder Seksjon for hjerneslag - slagenheten - på regionsykehusets medisinske avdeling, presiserer at det ikke er faglig uenighet om at trombolytisk behandling har effekt rent generelt, eller at blødningsfaren øker seks til ti ganger ved slik behandling. Hverken han eller de andre ekspertene som vurderte metoden lot seg imponere av, og avviste da også, et norsk konsensusdokument om retningslinjer for cerebral trombolyse. Det er dette dokumentet som Haukeland sykehus baserer sin behandling på. Ekspertgruppen lot seg heller ikke påvirke av amerikanernes stillingstagen i dette behandlingsspørsmålet: Amerikanske legemiddelmyndigheter har for lengst godkjent det aktuelle medikamentet til bruk ved akutt hjerneinfarkt. American Academy of Neurology og American Heart Association har dessuten publisert retningslinjer for behandling med cerebral trombolyse de tre første timene etter sykdomsstart. - I USA har man benyttet metoden i to år, men det er så mange eksklusjonskriterier at man knapt finner pasienter som den passer for. Av de tre prosent som metoden skal egne seg for, fanger man opp bare en tredel, sier Indredavik. Foruten Indredavik bestod den faglige ekspertgruppen av professor i karkirurgi Hans Olav Myhre også fra Regionsykehuset i Trondheim, professor Eilev Lund på Institutt for samfunnsmedisin ved Universitetet i Tromsø og professor i nevrologi Johan A. Aarli ved Haukeland sykehus. Trengs mer forskning
Etter en litteraturgjennomgang i Medline, The Cochrane Collaboration og det internasjonale nettverket for medisinsk metodevurdering (INAHTA) konkluderte de fire med at det trengs mer forskning for å avklare hvilken plass trombolytisk behandling bør få ved akutt iskemisk hjerneslag. Dersom trombolyse skal benyttes som en del av behandlingstilbudet ved hjerneinfarkt, må det etter deres syn etableres og gjennomføres etter en forsøksprotokoll. Avdelingen må i så fall føre nøye kvalitetskontroll med behandlingen, og man må fortløpende kunne dokumentere og evaluere behandlingsresultater og komplikasjoner. - Det trengs mer forskning for å identifisere de slagpasientene som behandlingen er bra for. Det er to måter å utvikle mer kunnskap om hvilke pasienter metoden egner seg for; prøve og feile i klinisk praksis, eller gjennomføre systematiske undersøkelser. Vi mener det er mest forsvarlig med det siste, sier Indredavik. - Tar gjerne risikoen - Tenk deg hvis det kommer inn en 36-åring med en svær blodpropp, som ubehandlet vil gi katastrofale følger for vedkommende. Jeg er villig til å ta en risiko for å unngå at han får en stor hjerneskade, sier overlege Lars Thomassen på slagenheten, nevrologisk avdeling ved Haukeland sykehus. Overlege Lars Thomassen opplyser at man ved hans slagenhet har behandlet tolv pasienter med trombolyse i løpet av det året som har gått etter at sykehuset startet med det samme behandlingstilbudet som er godkjent i USA. Han understreker at han ikke har gjort en endelig vurdering av materialet ennå, men mener likevel at metoden kan egne seg godt når store arterier har gått helt tett ikke minst ved mediaokklusjon. - Vi har åpnet blodåren på noen slagpasienter takket være trombolyse. De følges veldig nøye klinisk med CT-kontroll neste dag, forsikrer Thomassen, som konstaterer at resultatene hittil er tilfredsstillende. - Er det rimelig å bruke trombolyse når det kan gi økt blødningsfare og føre til økt dødelighet? - Hjerneinfarkt er en katastrofe for pasienten. Selv en beskjeden effekt av trombolyse kan derfor være tilstrekkelig grunn til å forsøke behandlingen. Vi hadde ikke startet med dette, dersom det ikke hadde vært noen dokumentert effekt av behandlingen, eller hvis risikoen hadde vært større enn den mulige gevinsten, sier Thomassen. Han understreker at den amerikanske studien som omtales i rapporten fra Senter for medisinsk metodevurdering (SMM) viser positive resultater med trombolyse, og at de europeiske studiene begge viser trender til fordel for trombolytisk behandling. - Trombolyse kommer til å bli innført i Norge til tross for anbefalingene fra SMM, mener Thomassen. Han mener den faglige uenigheten mellom ekspertgruppen og hans miljø skyldes hvordan man analyserer data. Han ser mange positive trender i de studiene som er omtalt i rapporten. - Har trombolytisk behandling ført til intrakranielle blødninger hos deres pasienter? - Vi har sett noen småblødninger, men pasientene ble likevel bedre fordi vi fikk åpnet blodåren. Vi har ikke hatt noen av de katastrofale blødningene man har sett ved annen trombolyse, svarer han. Han påpeker at den siste europeiske studien viser at man ved nøye seleksjon av pasientene ikke får økt dødelighet i behandlingsgruppen. For å kunne ta i bruk trombolytisk behandling, mener han det bør være kort vei til sykehuset, som dessuten bør ha et velfungerende organisatorisk system. Han understreker at AMK-sentralen og ambulansetjenesten i Bergen kommune sørger for at alle slagpasienter øyeblikkelig transporteres til sykehus. Pasientene loses raskt gjennom akuttmottaket for nødvendige prøver og undersøkelser. Videre er de innom røntgenavdelingen, der det blir tatt cerebral CT. Så bærer det rett til slagenheten. - Vil ikke dette bli en dyr behandling som vil gå på bekostning av tilbudet til andre pasienter? - Det er ikke snakk om å flytte ressurser fra slagenhet-behandling for alle, til trombolyse for de få. Ved nevrologisk avdeling har vi i flere år hatt en godt fungerende behandlingskjede for alle pasienter med akutt hjerneslag. Innenfor dette systemet blir enkelte pasienter funnet egnet for trombolyse. Ekstraomkostningene ved trombolytisk behandling tilsvarer hos oss derfor bare medikamentprisen, svarer han. Han minner om at hjerneslag gir enorme omkostninger, selv en beskjeden reduksjon i invaliditet og sosial avhengighet kan være kostnadseffektiv. Man må behandle bare syv pasienter med trombolyse for å redde en pasient fra invaliditet. Han legger til at hans avdeling fanger opp halvparten av de fem til ti prosent av slagpasientene som er aktuelle for trombolyse i løpet av de kritiske tre første timene. Thomassen understreker at han og hans kolleger i påvente av en formell godkjenning av metoden følger «Retningslinjer for cerebral trombolyse». Retningslinjene er utarbeidet av nevrologiske avdelinger ved ni sentral- og regionsykehus i samarbeid med Norsk Forening for Hjerneslagsykdommer. Opphav:
- Trombolyse bør ikke brukes rutinemessig ved hjerneslag i Norge, men begrenses til deltakelse i vitenskaplige studier. Slik konkluderer leder av styringsgruppen Odd Søreide i rapporten. Han er professor i kirurgi ved Rikshospitalet, og var Forskningsrådets representant i arbeidet. Overlege Lars Thomassen ved nevrologisk avdeling på Haukeland sykehus, som er den eneste som rutinemessig bruker metoden på spesielt utvalgte slagpasienter her i Norge, sier at andre internasjonale fagmiljøer vurderer de vitenskaplige dataene annerledes. - En samlet metaanalyse av alle tre studiene viser entydig at trombolyse har en effekt, men at effekten er lavere enn forventet. Ved nøye seleksjon av pasientene får man heller ikke økt dødelighet, hevder han. Uenigheten til tross: Metoden er i dag standard behandling for ca. 1 prosent av slagpasientene i USA, og den er i ferd med å finne fotfeste i Tyskland, Frankrike og Sverige. Den amerikanske studien viste positiv effekt på ADL-funksjoner (Activity of daily living) etter tre måneder. På dette grunnlaget godkjente de amerikanske legemiddelmyndighetene det aktuelle trombolytiske medikamentet vevsplasminogen-aktivator (tPA) alteplase til bruk ved akutt hjerneinfarkt. Hverken i Norge eller i EU-landene er trombolyse standard behandling på denne indikasjonen, men gjennom EU-systemet er det søkt godkjenning om å benytte tPA for behandling av akutt hjerneinfarkt. - Vet ikke hvem det virker på - Problemet med trombolyse er at vi ikke vet hvilke slagpasienter behandlingen virker på, og hvem den er farlig for. Det sier medlem av ekspertgruppen og seksjonsoverlege Bent Indredavik på slagenheten, Regionsykehuset i Trondheim. At trombolyse ved hjerneslag synes spennende ut fra et teoretisk synspunkt holder ikke for Bent Indredavik og de andre legespesialistene bak rapporten fra Senter for medisinsk metodevurdering (SMM). Både ekspert- og styringsgruppen trekker frem farene ved å gi trombolytisk behandling til pasienter som ikke vil ha nytte av det. De mener dessuten at det er etisk problematisk å gi en kostbar behandling med forholdsvis høy risiko og liten dokumentert effekt til én pasientgruppe. Etter deres syn må behandlingen også veies opp mot et eventuelt bedre sluttresultat for en annen gruppe pasienter. Dette er blant begrunnelsene for ikke å bruke trombolyse rutinemessig på slagpasienter, men begrense metoden til deltakelse i vitenskaplige studier. Indredavik, som til daglig leder Seksjon for hjerneslag - slagenheten - på regionsykehusets medisinske avdeling, presiserer at det ikke er faglig uenighet om at trombolytisk behandling har effekt rent generelt, eller at blødningsfaren øker seks til ti ganger ved slik behandling. Hverken han eller de andre ekspertene som vurderte metoden lot seg imponere av, og avviste da også, et norsk konsensusdokument om retningslinjer for cerebral trombolyse. Det er dette dokumentet som Haukeland sykehus baserer sin behandling på. Ekspertgruppen lot seg heller ikke påvirke av amerikanernes stillingstagen i dette behandlingsspørsmålet: Amerikanske legemiddelmyndigheter har for lengst godkjent det aktuelle medikamentet til bruk ved akutt hjerneinfarkt. American Academy of Neurology og American Heart Association har dessuten publisert retningslinjer for behandling med cerebral trombolyse de tre første timene etter sykdomsstart. - I USA har man benyttet metoden i to år, men det er så mange eksklusjonskriterier at man knapt finner pasienter som den passer for. Av de tre prosent som metoden skal egne seg for, fanger man opp bare en tredel, sier Indredavik. Foruten Indredavik bestod den faglige ekspertgruppen av professor i karkirurgi Hans Olav Myhre også fra Regionsykehuset i Trondheim, professor Eilev Lund på Institutt for samfunnsmedisin ved Universitetet i Tromsø og professor i nevrologi Johan A. Aarli ved Haukeland sykehus. Trengs mer forskning
Etter en litteraturgjennomgang i Medline, The Cochrane Collaboration og det internasjonale nettverket for medisinsk metodevurdering (INAHTA) konkluderte de fire med at det trengs mer forskning for å avklare hvilken plass trombolytisk behandling bør få ved akutt iskemisk hjerneslag. Dersom trombolyse skal benyttes som en del av behandlingstilbudet ved hjerneinfarkt, må det etter deres syn etableres og gjennomføres etter en forsøksprotokoll. Avdelingen må i så fall føre nøye kvalitetskontroll med behandlingen, og man må fortløpende kunne dokumentere og evaluere behandlingsresultater og komplikasjoner. - Det trengs mer forskning for å identifisere de slagpasientene som behandlingen er bra for. Det er to måter å utvikle mer kunnskap om hvilke pasienter metoden egner seg for; prøve og feile i klinisk praksis, eller gjennomføre systematiske undersøkelser. Vi mener det er mest forsvarlig med det siste, sier Indredavik. - Tar gjerne risikoen - Tenk deg hvis det kommer inn en 36-åring med en svær blodpropp, som ubehandlet vil gi katastrofale følger for vedkommende. Jeg er villig til å ta en risiko for å unngå at han får en stor hjerneskade, sier overlege Lars Thomassen på slagenheten, nevrologisk avdeling ved Haukeland sykehus. Overlege Lars Thomassen opplyser at man ved hans slagenhet har behandlet tolv pasienter med trombolyse i løpet av det året som har gått etter at sykehuset startet med det samme behandlingstilbudet som er godkjent i USA. Han understreker at han ikke har gjort en endelig vurdering av materialet ennå, men mener likevel at metoden kan egne seg godt når store arterier har gått helt tett ikke minst ved mediaokklusjon. - Vi har åpnet blodåren på noen slagpasienter takket være trombolyse. De følges veldig nøye klinisk med CT-kontroll neste dag, forsikrer Thomassen, som konstaterer at resultatene hittil er tilfredsstillende. - Er det rimelig å bruke trombolyse når det kan gi økt blødningsfare og føre til økt dødelighet? - Hjerneinfarkt er en katastrofe for pasienten. Selv en beskjeden effekt av trombolyse kan derfor være tilstrekkelig grunn til å forsøke behandlingen. Vi hadde ikke startet med dette, dersom det ikke hadde vært noen dokumentert effekt av behandlingen, eller hvis risikoen hadde vært større enn den mulige gevinsten, sier Thomassen. Han understreker at den amerikanske studien som omtales i rapporten fra Senter for medisinsk metodevurdering (SMM) viser positive resultater med trombolyse, og at de europeiske studiene begge viser trender til fordel for trombolytisk behandling. - Trombolyse kommer til å bli innført i Norge til tross for anbefalingene fra SMM, mener Thomassen. Han mener den faglige uenigheten mellom ekspertgruppen og hans miljø skyldes hvordan man analyserer data. Han ser mange positive trender i de studiene som er omtalt i rapporten. - Har trombolytisk behandling ført til intrakranielle blødninger hos deres pasienter? - Vi har sett noen småblødninger, men pasientene ble likevel bedre fordi vi fikk åpnet blodåren. Vi har ikke hatt noen av de katastrofale blødningene man har sett ved annen trombolyse, svarer han. Han påpeker at den siste europeiske studien viser at man ved nøye seleksjon av pasientene ikke får økt dødelighet i behandlingsgruppen. For å kunne ta i bruk trombolytisk behandling, mener han det bør være kort vei til sykehuset, som dessuten bør ha et velfungerende organisatorisk system. Han understreker at AMK-sentralen og ambulansetjenesten i Bergen kommune sørger for at alle slagpasienter øyeblikkelig transporteres til sykehus. Pasientene loses raskt gjennom akuttmottaket for nødvendige prøver og undersøkelser. Videre er de innom røntgenavdelingen, der det blir tatt cerebral CT. Så bærer det rett til slagenheten. - Vil ikke dette bli en dyr behandling som vil gå på bekostning av tilbudet til andre pasienter? - Det er ikke snakk om å flytte ressurser fra slagenhet-behandling for alle, til trombolyse for de få. Ved nevrologisk avdeling har vi i flere år hatt en godt fungerende behandlingskjede for alle pasienter med akutt hjerneslag. Innenfor dette systemet blir enkelte pasienter funnet egnet for trombolyse. Ekstraomkostningene ved trombolytisk behandling tilsvarer hos oss derfor bare medikamentprisen, svarer han. Han minner om at hjerneslag gir enorme omkostninger, selv en beskjeden reduksjon i invaliditet og sosial avhengighet kan være kostnadseffektiv. Man må behandle bare syv pasienter med trombolyse for å redde en pasient fra invaliditet. Han legger til at hans avdeling fanger opp halvparten av de fem til ti prosent av slagpasientene som er aktuelle for trombolyse i løpet av de kritiske tre første timene. Thomassen understreker at han og hans kolleger i påvente av en formell godkjenning av metoden følger «Retningslinjer for cerebral trombolyse». Retningslinjene er utarbeidet av nevrologiske avdelinger ved ni sentral- og regionsykehus i samarbeid med Norsk Forening for Hjerneslagsykdommer. Opphav:
Annonse kun for helsepersonell
Dagens Medisin 11/99
Kjell Arne Bakke
