Tiazidvedtaket - en flopp?
I dag står tiazidene for omtrent den samme andelen av totalt medisinforbruk ved høyt blodtrykk som for fem år siden. Fjorårets tiazidvedtak kan se ut til å ha hatt liten effekt.
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
I fjor bestemte myndighetene at tiazider, en type vanndrivende medikamenter (diuretika), skal være førstevalg ved oppstart av behandling for ukomplisert hypertensjon - høyt blodtrykk. Vedtaket trådte i kraft fra og med 1. mars.
Ifølge tall fra Folkehelseinstituttet var forbruket av tiazider for alle pasientgrupper riktignok 24 prosent høyere i 2004 enn i 2003, regnet ut fra definerte døgndoser (DDD), og forbruket av tiazider første kvartal i år var 14 prosent høyere enn samme periode i fjor. Men samtidig økte også forbruket av andre blodtrykksmedisiner.
- Andelen tiazider av totalforbruket av blodtrykksmedisiner har de siste årene ligget på rundt 5 prosent og økte til 6 prosent i 2004, opplyser avdelingsdirektør Marit Rønning i Avdeling for legemiddelepidemiologi ved Folkehelseinstituttet.
Norge på bunn
Norske leger forskriver langt mer nyere medikamenter enn for eksempel danske og britiske kolleger. En norsk studie som er utført av Atle Fretheim og Andy Oxman ved Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, har sett på forskriving i USA, Canada, Norden, Tyskland, Storbritannia og Frankrike. Ingen andre land har så liten andel forbruk av tiazider som monoterapi som Norge. Mens andelen tiazidforbruk, målt ved definerte døgndoser (DDD) var på 6 prosent i Norge i 2000, ifølge Fretheims data, var den på hele 25 prosent i Storbritannia og på mer enn 30 prosent i Danmark. - Det er positivt at forbruket har økt, men samtidig er jo andelen den samme og plasserer oss fremdeles i bunnen når det gjelder forskriving av tiazider som monoterapi, kommenterer Atle Fretheim. For tidlig å vurdere
Marit Rønning vil ikke si at myndighetenes vedtak har vært mislykket. - Forbruket har økt mer i 2004 enn hva som var tilfelle i årene før 2003, men prosentandelen eller økningen ville antakelig ha vært høyere dersom alle nye pasienter med ukomplisert hypertensjon hadde fått tiazider som førstevalg i fjor, mener Rønning. - I for eksempel Storbritannia står tiazidene for 25 prosent av forbruket. Hva er din kommentar til at andelen tiazider er langt høyere i andre land? - Det er vanskelig å sammenligne slike forbrukstall som er innsamlet på ulike måter og hvor man har regnet om fra kg til definerte døgndoser. Ulike refusjonsordninger kan ha bidratt til ulikhetene, men jeg ser også at det er vanskelig å gi entydige forklaringer på de store forskjellene, svarer Rønning. RTV-kontroll av legene
Avdelingsdirektør Elisabeth Bryn i Statens legemiddelverk mener også det er for tidlig å vurdere effekten. - Dette er et langsiktig vedtak, og det er også vanskelig å vurdere effekten ut fra bare salgstall, hvor ikke nye forskrivninger for den aktuelle pasientgruppen er skilt ut, sier Bryn. Hun forteller at det planlegges en evaluering av tiltaket og at Rikstrygdeverket muligens skal gjøre kontroller hos legene. Langt mellom liv og lære
Professor Per Omvik ved hjerteavdelingen på Haukeland universitetssykehus er ikke overrasket over de små forandringene. - Vi må se trender over lengre tid før vi kan kommentere effekten av myndighetenes vedtak i fjor. Generelt er det nok slik at tiazidene som behandling alene ofte må vike for medisinske vurderinger som tilsier kombinasjonsbehandling eller behandling med andre medikamenter enn diuretika, påpeker Omvik. Allmennlege og førsteamanuensis Irene Hetlevik i Trondheim er heller ikke overrasket. - Min egen og annen forskning støtter at det ikke er noen klar sammenheng mellom autoriserte anbefalinger og klinisk praksis. Dersom vedtaket skulle ha hatt større effekt på forskriving, måtte det antakelig følges opp av mer konkrete kontrolltiltak, sier Hetlevik, som også er medlem i NSAMs referansegruppe for forebygging av hjerte- og karsykdom. Hun legger til at de store motsetningene i fagmiljøet når det gjelder behandling av disse pasientene, sannsynligvis bidrar til at klinisk praksis ikke endres. - Spesialisters nedvurdering av tiazider og legemiddelindustriens markedsføring av nye og dyrere medikamenter bidrar i samme retning. Dette ser ut til å telle mer enn de statlige anbefalingene, sier Hetlevik. Velfunderte beslutninger - Norske leger fester trolig stor lit til resultater fra kliniske studier på nyere medisiner, som i tillegg til å senke blodtrykket også ser ut til å redusere åreforkalkningsprosessen - noe tiaziddiuretika alene ikke gjør. Dette sier allmennlege Audun Dyrdal i Oslo. Han tror at kollegene er bevisst når de forskriver. - De nyeste blodtrykksmedisinene ser ut til å påvirke i større grad den stumme, årelange prosessen i blodårene som fører til aterosklerose; åreforkalkning. Det betyr at disse medikamentene gir en tilleggseffekt i forhold til behandling med tiazider alene. Sammenlignende studier av for eksempel diuretika og ACE-hemmere har vist like god blodtrykksreduserende effekt, men oppfølgingstiden har vært for kort til at det også har vært mulig å påvise en effekt på alvorlig hjerte-/karsykdom og død, mener Dyrdal. God medisin for eldre
Han understreker at diuretika er god blodtrykksmedisin for mange. - Spesielt hos eldre, der primærmålet ofte er å få ned blodtrykket for å unngå hjerneslag. Selv forskriver jeg nyere medikamenter i større grad til yngre pasienter med høyt blodtrykk - med tanke på den ekstra effekten når det gjelder åreforkalkning, sier Dyrdal. Lov å tenke økonomi
Når det gjelder valg av nyere medikamenter, ser han imidlertid ikke bort fra at noen leger med fordel kunne ha valgt billigere medisiner uten at det gir dårligere behandlingsresultat, for eksempel ved å forskrive ACE-hemmere fremfor AII-antagonister. - Selvfølgelig påvirkes vi av industriens markedsføring av nye forskningsresultater, men det er lov å være fornuftig å tenke økonomi parallelt, påpeker Audun Dyrdal. Opphav:
Norske leger forskriver langt mer nyere medikamenter enn for eksempel danske og britiske kolleger. En norsk studie som er utført av Atle Fretheim og Andy Oxman ved Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, har sett på forskriving i USA, Canada, Norden, Tyskland, Storbritannia og Frankrike. Ingen andre land har så liten andel forbruk av tiazider som monoterapi som Norge. Mens andelen tiazidforbruk, målt ved definerte døgndoser (DDD) var på 6 prosent i Norge i 2000, ifølge Fretheims data, var den på hele 25 prosent i Storbritannia og på mer enn 30 prosent i Danmark. - Det er positivt at forbruket har økt, men samtidig er jo andelen den samme og plasserer oss fremdeles i bunnen når det gjelder forskriving av tiazider som monoterapi, kommenterer Atle Fretheim. For tidlig å vurdere
Marit Rønning vil ikke si at myndighetenes vedtak har vært mislykket. - Forbruket har økt mer i 2004 enn hva som var tilfelle i årene før 2003, men prosentandelen eller økningen ville antakelig ha vært høyere dersom alle nye pasienter med ukomplisert hypertensjon hadde fått tiazider som førstevalg i fjor, mener Rønning. - I for eksempel Storbritannia står tiazidene for 25 prosent av forbruket. Hva er din kommentar til at andelen tiazider er langt høyere i andre land? - Det er vanskelig å sammenligne slike forbrukstall som er innsamlet på ulike måter og hvor man har regnet om fra kg til definerte døgndoser. Ulike refusjonsordninger kan ha bidratt til ulikhetene, men jeg ser også at det er vanskelig å gi entydige forklaringer på de store forskjellene, svarer Rønning. RTV-kontroll av legene
Avdelingsdirektør Elisabeth Bryn i Statens legemiddelverk mener også det er for tidlig å vurdere effekten. - Dette er et langsiktig vedtak, og det er også vanskelig å vurdere effekten ut fra bare salgstall, hvor ikke nye forskrivninger for den aktuelle pasientgruppen er skilt ut, sier Bryn. Hun forteller at det planlegges en evaluering av tiltaket og at Rikstrygdeverket muligens skal gjøre kontroller hos legene. Langt mellom liv og lære
Professor Per Omvik ved hjerteavdelingen på Haukeland universitetssykehus er ikke overrasket over de små forandringene. - Vi må se trender over lengre tid før vi kan kommentere effekten av myndighetenes vedtak i fjor. Generelt er det nok slik at tiazidene som behandling alene ofte må vike for medisinske vurderinger som tilsier kombinasjonsbehandling eller behandling med andre medikamenter enn diuretika, påpeker Omvik. Allmennlege og førsteamanuensis Irene Hetlevik i Trondheim er heller ikke overrasket. - Min egen og annen forskning støtter at det ikke er noen klar sammenheng mellom autoriserte anbefalinger og klinisk praksis. Dersom vedtaket skulle ha hatt større effekt på forskriving, måtte det antakelig følges opp av mer konkrete kontrolltiltak, sier Hetlevik, som også er medlem i NSAMs referansegruppe for forebygging av hjerte- og karsykdom. Hun legger til at de store motsetningene i fagmiljøet når det gjelder behandling av disse pasientene, sannsynligvis bidrar til at klinisk praksis ikke endres. - Spesialisters nedvurdering av tiazider og legemiddelindustriens markedsføring av nye og dyrere medikamenter bidrar i samme retning. Dette ser ut til å telle mer enn de statlige anbefalingene, sier Hetlevik. Velfunderte beslutninger - Norske leger fester trolig stor lit til resultater fra kliniske studier på nyere medisiner, som i tillegg til å senke blodtrykket også ser ut til å redusere åreforkalkningsprosessen - noe tiaziddiuretika alene ikke gjør. Dette sier allmennlege Audun Dyrdal i Oslo. Han tror at kollegene er bevisst når de forskriver. - De nyeste blodtrykksmedisinene ser ut til å påvirke i større grad den stumme, årelange prosessen i blodårene som fører til aterosklerose; åreforkalkning. Det betyr at disse medikamentene gir en tilleggseffekt i forhold til behandling med tiazider alene. Sammenlignende studier av for eksempel diuretika og ACE-hemmere har vist like god blodtrykksreduserende effekt, men oppfølgingstiden har vært for kort til at det også har vært mulig å påvise en effekt på alvorlig hjerte-/karsykdom og død, mener Dyrdal. God medisin for eldre
Han understreker at diuretika er god blodtrykksmedisin for mange. - Spesielt hos eldre, der primærmålet ofte er å få ned blodtrykket for å unngå hjerneslag. Selv forskriver jeg nyere medikamenter i større grad til yngre pasienter med høyt blodtrykk - med tanke på den ekstra effekten når det gjelder åreforkalkning, sier Dyrdal. Lov å tenke økonomi
Når det gjelder valg av nyere medikamenter, ser han imidlertid ikke bort fra at noen leger med fordel kunne ha valgt billigere medisiner uten at det gir dårligere behandlingsresultat, for eksempel ved å forskrive ACE-hemmere fremfor AII-antagonister. - Selvfølgelig påvirkes vi av industriens markedsføring av nye forskningsresultater, men det er lov å være fornuftig å tenke økonomi parallelt, påpeker Audun Dyrdal. Opphav:
| Tiazider I fjor var det mange og til dels opphetede diskusjoner om bruken av tiazider ved behandling av høyt blodtrykk, en type vanndrivende medikamenter (diuretika). - Myndighetene har bestemt at tiazider skal være førstevalg ved oppstart av behandling for ukomplisert høyt blodtrykk. - Vedtaket gjaldt fra og med 1. mars i fjor. Eventuelt avvik skal dokumenteres i journalen, og for dårlig begrunnelse for et annet valg anses som brudd på refusjonsvilkårene. - Norske leger er ikke samstemt i vedtaket. Noen hevder at nyere, og dyrere, medikamenter er bedre behandling ved hypertensjon og at tiazider er best egnet som tilleggsbehandling, i kombinasjon med annen medisin. |
Annonse kun for helsepersonell
Dagens Medisin 10/05
Lisbeth Nilsen
