Tilsynsrapport: Mina og Mille fikk ikke forsvarlig helsehjelp
Tvillingjentene Mina og Mille (16), som døde i barnevernets omsorg i januar i fjor, fikk ikke forsvarlig helsehjelp, konkluderer Statsforvalteren. Sykehuset i Østfold og Indre Østfold kommune beklager.
– Vi klarte ikke å gi Mina og Mille et godt nok tilbud. Det er vi lei oss for, sier klinikksjef Andreas Joner i klinikk for psykisk helsevern og rusbehandling ved Sykehuset Østfold.
Ordfører Kathrine Hestø Hansen i Indre Østfold kommune beklager også og understreker at de, sammen med spesialisthelsetjenesten, ikke ga de 16 år gamle jentene den forsvarlige helsehjelpen de hadde krav på.
Begge instanser har fått kraftig kritikk fra Statsforvalteren i Vestland, som har ført tilsyn med saken.
Tilsynet gjelder helse- og omsorgstjenestene og barnevernstjenesten i Indre Østfold kommune, Stiftelsen Fossumkollektivet, avdelingene Fossum Ung 2 og Fossum Ung 3 og helseforetakene Sykehuset Østfold og Sykehuset Innlandet.
Nedslående konklusjon
«Ledelsen i Indre Østfold kommune sørget ikke for at helse- og omsorgstjenesten ga Mina og Mille forsvarlige tjenester, og at de i tilstrekkelig grad samarbeidet med andre tjenester», lyder tilsynsrapporten fra Statsforvalteren.
«Kommuneledelsen fulgte ikke med på om tjenestene var forsvarlige. De hadde informasjon om jentenes situasjon, men sørget ikke for at jentene og familien fikk tilpasset hjelp og oppfølging til rett tid», heter det videre.
Videre skriver Statsforvalteren at de ikke har funnet lovbrudd i barnevernstjenestens arbeid, Fossumkollektivets arbeid eller tilbudet jentene fikk av Sykehuset Innlandet.
Å minnes Mina og Mille
– Det vi ser i denne saken, er dessverre ikke svikt som bare gjelder Mina og Mille. Sviktende helhetlig hjelp til barna som sliter mest, er en godt kjent risiko, sier statsforvalter Liv Signe Navarsete.
– Det viktigste denne saken viser, er at det nå trengs et kraftfullt arbeid for å sikre at hjelpen blir bedre. Det kan også være en måte å minnes Mina og Mille på, fortsetter hun.
Statsforvalterens gjennomgang viser at barnevernstjenesten i perioder ble stående alene for oppfølgingen. Samarbeidet mellom instansene strakk ikke til, konkluderer gjennomgangen.
Ikke varige endringer
Det var natt til 8. januar i fjor at tvillingene Mina og Mille (16) ble funnet døde i en leilighet i Spydeberg, trolig som følge av overdose.
Tvillingene var i barnevernets omsorg, og spørsmålet har vært om de fikk forsvarlig behandling av Helse sør-øst, Indre Østfold kommune og stiftelsen Fossumkollektivet.
«Den samlede hjelpen jentene og familien fikk, bidro ikke til å gi varige og positive endringer i livet til jentene», heter det.
– Ikke gode nok
Tilsynet fra Statsforvalteren i Vestland viser at Sykehuset Østfold har brutt kravet til forsvarlighet på flere områder.
– Det er alvorlig at statsforvalteren mener det. Tilsynsrapporten viser at vi ikke er gode nok til å utrede og behandle unge som står i en svært vanskelig situasjon med komplekse lidelser, sier Joner.
Videre sier han at sykehuset skal gå gjennom sin organisering og tilbudet de har til pasienter i barne- og ungdomspsykiatrien.
Skal lære av feilene
– Vi tar saken på største alvor, og det er viktig for oss å lære av feil og mangler som har kommet fram i rapporten, sier kommunedirektør Wenche Folberg i Indre Østfold kommune.
Kommuneledelsen får kritikk for ikke å ha sørget for og fulgt opp at tvillingjentene fikk forsvarlig helsehjelp.
– Samhandling mellom tjenestene på alle nivåer er et viktig punkt i tilsynet, og vi skal arbeide for å sikre bedre samhandling internt og med spesialisthelsetjenesten. Alle anbefalinger vil tas til etterretning, og vi vil igangsette tiltak for at svikt ikke skal skje i andre saker, sier Folberg.
Foreldrene: – Kunne vært unngått
Foreldrene til Mina og Mille sier de ikke trodde at rapporten om dødsfallene skulle vise brudd på så mange punkter.
Men moren, Kirsti Skogsholm, er ikke overrasket over konklusjonen i rapporten.
– Det føles ikke bra. Det kunne ha vært unngått, sier faren Kim Andre Hjalmarsen.
Barneombudet: – Svært alvorlig
Barneombud Inga Bejer Engh ser svært alvorlig på konklusjonen i Statsforvalterens rapport om tvillingdødsfallet i Spydeberg.
– Dette roper på politisk handlekraft. At en velferdsstat som vår ikke klarer å gi god hjelp til alvorlig syke barn, kan vi ikke leve med, sier Bejer Engh.
Hun mener det er tydelig at jentene ikke har fått god nok helsehjelp. I stedet for å få tilpasset oppfølging når de trengte det, har manglende samarbeid og kontinuitet i helsehjelpen bidratt til at jentenes utfordringer vokste, sier hun.
– Helsemyndighetene må ta et større ansvar for barn og unge som har rett på hjelp fra psykisk helsevern. Som vi har sett i mange andre saker, ble barnevernstjenesten stående alene med ansvaret, sier hun.
