Snart i mål...
- Se, så flott det er blitt! Stoltheten speiler seg i svettedråpene på pannen til plastikkirurg Sverre Harbo. - Noen sting må opp, så er vi snart i mål. Syv timer tidligere startet Harbo og hans team på rekonstruksjonen av bryst med operasjonsmetoden Fri-TRAM.
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
OSLO: For under tre år siden ble den 40 år gamle pasienten på operasjonssal 4 i midtblokken på Ullevål universitetssykehus, operert for brystkreft. Hun mistet det venstre brystet.
Flytter vev
Det er januar 2003. Klokken er 0900. Pasienten, som ble trillet inn for en time siden, er intubert og klargjort for operasjonen som skal gi henne et nytt bryst. Inngrepet kalles Transvers Rectus Abdominis Myocutanlapp (Fri-TRAM), der vev fra maven flyttes sammen med en bit av mavemuskelen og blodårer og formes til et nytt bryst, etter at blodårene er skjøtet sammen med blodårer i brystet. Metoden ble innført i Norge av Roald Rindal, som den gangen arbeidet ved Radiumhospitalet. Nå er han pensjonert. - Alt ligger til rette for at operasjonen skal bli vellykket. Pasienten er frisk, hun har ingen store arr på maven, hun har ingen hjerte-/karsykdom og hun er motivert for den omfattende operasjonen, forteller avdelingsoverlege Sverre Harbo ved plastikkkirurgisk avdeling. Skånsomt
Litt før 0930 kommer de fire kirurgene. De måler og markerer med tusj. Det settes lokalbedøvelse i snittlinjene for å redusere blødningene. Stemningen er lett og legene spøker. Foruten kirurgene, to operasjonssykepleiere, en anestesisykepleier og en delvis tilstedeværende anestesilege, er også en lege og sykepleier fra plastikkirurgisk sengepost med - i tillegg til journalisten og fotografen fra Dagens Medisin. Plastikkirurg og avdelingsleder Sverre Harbo ved Plastikkirurgisk avdeling leder operasjonen sammen med thorax- og plastikkirurg Rolf Marius Barstad. Det andre operasjonsteamet består av legene Hilde Bøe og Kjetil Stubberud. Ett team begynner å snitte i buken. Svært møysommelig brukes det mest skånsomme strømapparatet for å stoppe enhver antydning til blødning. Det er et stort stykke fra maven som skal brukes. Sammen med hud og underhudsfett fra magen, følger også en bit av den ene av de to store mavemusklene. Gjennom muskelbiten går det tynne blodårer, perforanter, fra hovedkarstammen under muskelen. To eller tre slike perforanter er nok til at hele vevslappen får tilstrekkelig blodsirkulasjon. Arterien og venen under muskelen følges til lyskeområdet og skal så skjøtes sammen med årer i brystet. Vevet fra maven kan ligge uten blodforsyning i flere timer, forteller Harbo. Åreleting
Parallelt med arbeidet i buken, jobber det andre teamet med å fjerne hud og vev for å danne en hule der det nye brystet skal konstrueres. Kirurgene skal finne arteria mammaria interna, den blodåren i brystkassen som også brukes ved bypassoperasjoner. Eventuelt kan årer fra armhulen brukes. Hvis ingen årer er egnet for å skjøtes, kan en Fri-TRAM ikke gjennomføres. Da kan kirurgene velge å gjennomføre såkalt stilket TRAM der vev fra maven flyttes sammen med mavemuskelen, som strekkes opp til brystet. - Det ses komplikasjoner hos flere som har fått gjort stilket TRAM. Omtrent 20-30 prosent får mindre problemer som sårsekresjon, brokk eller forsinket tilheling. En vellykket operasjon med Fri-TRAM gir komplikasjoner bare hos fem prosent av pasientene, sier Harbo. Ikke rom for feil
En sykepleier setter på musikk. Legene lar seg ikke distrahere, selv om artisten vitterlig synger Everything I did was wrong. Her gjøres ikke noe galt. - Det er godt tegn når vi spiller musikk, sier operasjonssykepleier Tona Stordahl. Hun har vært operasjonssykepleier ved sykehuset siden 1979. Harbo har fortalt at de fleste pasientene som opereres med denne metoden, er mellom 40 og 55 år. Den eldste har vært 63. En bit av det tredje ribbenet fjernes for å komme til åren. Kirurgene arbeider konsentrert. - Vi må finne åren før den finner oss, konstaterer Barstad. Klokken 1030 var det kirurgene som fant blodåren. Det andre teamet jobber ved maven. Svært varsomt arbeider de seg frem mot blodåren som skal følge med en bit av muskelen. Snart er vevslappen frigjort. Nå arbeides det med å gjøre den resterende mavehuden klar for å strekkes og syes sammen. Etterpå legges en duk på muskelhinnen der en del av mavemuskelen er fjernet, for å hindre brokk. Konsentrert
Klokken er nesten 1200, og først nå tar Barstad og Harbo en pause. Kort tid etter er imidlertid de to kirurgene på plass igjen. Det sprøytes heparinisert saltvann inn i arterien i vevet fra maven. Når klar væske strømmer ut fra venen, er årene klargjort. Nå gjenstår den mest kritiske delen av operasjonen; å skjøte blodårene sammen med årene i brystkassen. Det summer i stemmer i operasjonssal 4. - Den som vil prate, må gå utenfor, sier Barstad. Han trenger ikke gjenta. Det blir stille. Helt stille. Konsentrasjonen ligger som spente strenger over operasjonsbordet. Klokken er 1230. Minuttene går, halvtimene går. Ett sting går gjennom. Det betyr nesten én time ekstra for kirurgene. Barstad og Harbo arbeider konsentrert og bytter på å sy. Etter over to timer kan alle puste lettet ut. Klokken 1445 er blodårene sydd sammen. Blodet strømmer som det skal i vene og arterie. Det er god sirkulasjon i vevet som er flyttet fra maven. Kirurgene smiler. Skuldrene senkes og rynkene over pannen glattes ut. Nå er den vanskeligste jobben gjort. Nøye
Så starter formingen av vevet som skal bli nytt bryst. Pasienten er satt halvt oppreist for lettere å kunne se hvordan det endelige brystet skal bli. Møysommelig formes brystet litt etter litt. Kirurgene er ikke helt tilfreds og tar opp igjen flere sting. Litt mer vev fjernes, det justeres og syes på nytt. Barstad smiler. Harbo smiler. Stoltheten smitter. Brystet lages litt større enn det andre på grunn av ødem og formes noe høyere opp fordi det etter hvert vil sige noe ned. Læregutter hos de beste
Ullevål universitetssykehus er ett av de få norske sykehusene som gjør Fri-TRAM. Kirurgene har vært i Finland for å lære av dem med mest erfaring i Norden. Ved Ullevål fortas to til tre slike inngrep hver måned. I tillegg utføres mange andre typer av brystkonstruksjon. - Vi har et svært godt samarbeid med kirurgene ved gastrokirurgisk avdeling, som utfører kreftinngrepene. Pasientene behandles ved Dagkirurgisk enhet. Organiseringen er utviklet etter en fransk modell der plastikkirurger og kreftkirurger ofte samarbeider om behandlingen av pasienten. Noen få pasienter ved Ullevål får konstruert nytt bryst allerede under inngrepet der svulsten blir fjernet, såkalt oncoplastikk. - Dette inngrepet krever imidlertid at både kreftkirurg og plastikkirurg er til stede under inngrepet, legger Harbo til. Få DRG-poeng
Huden syes sammen i buken. For hvert sting blir maven glattere og strammere - kanskje så glatt og stram og flat som den var for tyve år siden. Drenene er satt på plass, to i buken, ett ved brystet. Det spilles blues fra den medbrakte kassettspilleren. Stemningen er munter. Men kirurgene understreker alvoret i finansieringen av denne typen brystrekonstruksjon. Dette er en operasjon som ikke kvalifiserer til mange DRG-poeng; sykehuset får bare 16.024 kroner i refusjon fra staten. De reelle kostnadene er trolig over ti ganger så store. - Handler ikke om kosmetikk
Omkring 70 prosent av alle brystkreftopererte ved Ullevål får beholde brystet. Det er ingen norske data på hvor mange som ønsker rekonstruksjon etter ablatio (fjerning av brystet). En finsk undersøkelse konkluderte med at omkring en tredel av kreftopererte som har fjernet brystet ønsker rekonstruksjon. - Dette handler ikke om kosmetikk, men om økt livskvalitet. Det var én av grunnene til at jeg valgte denne spesialiteten. En dag er vi med på livreddende behandling av hardt skadde pasienter etter for eksempel bilulykker og brann. Den neste dagen utfører vi inngrep som gir pasienten et bedre liv, sier Sverre Harbo. Livskvalitet
Betydningen av livskvalitet er beskrevet i en annen finsk studie, publisert i Scan J Plast Reconstr Hand Surg 35:399-405, 2001. De fleste av de 137 kvinnene som hadde rekonstruert bryst, ønsket operasjon fordi de hadde problemer med løs protese og på grunn av problematisk kroppsbilde. Etter operasjonen fortalte kvinnene at de ble aller mest fornøyd med å slippe å bruke protese og at kroppsbildet var endret. Flere enn før operasjonen rapporterte også at rekonstruksjonen hadde positiv betydning i forhold til å glemme sykdommen. Nesten 60 prosent anga at resultatet av operasjonen var bedre eller veldig mye bedre enn de hadde forventet. Ekstraordinært fornøyd
Harbo forteller at mange av pasientene som får rekonstruert bryst, forteller om et annet liv etterpå. Det er lettere å være aktiv og bade. For noen har det positiv betydning for seksuallivet deres, mens andre ikke som før blir minnet om kreftsykdommen hver gang de ser seg i speilet. - Når vi er ekstraordinært fornøyd med resultatet, pleier vi å fleipe med at dette er på høyde med de beste i Europa, ikke sant Barstad, smiler Harbo. - Vi gir oss ikke før det er perfekt. Og først klokken 1700 var kirurgene fornøyd. Ekstraordinært fornøyd. Om seks måneder...
Det er fjerde dagen etter operasjon. Pasienten har det bra. I dag er også drenene fjernet. Hun forteller oss at hun var dårlig første dagen etter inngrepet: - Harbo fortalte meg at jeg kanskje ville angre dagen etter operasjonen. Det gjorde jeg. Jeg var kvalm, hadde vondt og lurte på i all verden jeg hadde utsatt meg for. I dag er jeg glad for at jeg har gjort det. Men selv med svært god informasjon på forhånd, var det et større inngrep enn hun hadde forestilt seg. - Det føles ennå litt rart - jeg hadde ikke så flat mave som dette da jeg var 17-åring engang, smiler småbarnsmammaen. Om seks måneder skal en ny brystvorte bygges opp, og areola tatoveres. Da er hun endelig i mål. Opphav:
Det er januar 2003. Klokken er 0900. Pasienten, som ble trillet inn for en time siden, er intubert og klargjort for operasjonen som skal gi henne et nytt bryst. Inngrepet kalles Transvers Rectus Abdominis Myocutanlapp (Fri-TRAM), der vev fra maven flyttes sammen med en bit av mavemuskelen og blodårer og formes til et nytt bryst, etter at blodårene er skjøtet sammen med blodårer i brystet. Metoden ble innført i Norge av Roald Rindal, som den gangen arbeidet ved Radiumhospitalet. Nå er han pensjonert. - Alt ligger til rette for at operasjonen skal bli vellykket. Pasienten er frisk, hun har ingen store arr på maven, hun har ingen hjerte-/karsykdom og hun er motivert for den omfattende operasjonen, forteller avdelingsoverlege Sverre Harbo ved plastikkkirurgisk avdeling. Skånsomt
Litt før 0930 kommer de fire kirurgene. De måler og markerer med tusj. Det settes lokalbedøvelse i snittlinjene for å redusere blødningene. Stemningen er lett og legene spøker. Foruten kirurgene, to operasjonssykepleiere, en anestesisykepleier og en delvis tilstedeværende anestesilege, er også en lege og sykepleier fra plastikkirurgisk sengepost med - i tillegg til journalisten og fotografen fra Dagens Medisin. Plastikkirurg og avdelingsleder Sverre Harbo ved Plastikkirurgisk avdeling leder operasjonen sammen med thorax- og plastikkirurg Rolf Marius Barstad. Det andre operasjonsteamet består av legene Hilde Bøe og Kjetil Stubberud. Ett team begynner å snitte i buken. Svært møysommelig brukes det mest skånsomme strømapparatet for å stoppe enhver antydning til blødning. Det er et stort stykke fra maven som skal brukes. Sammen med hud og underhudsfett fra magen, følger også en bit av den ene av de to store mavemusklene. Gjennom muskelbiten går det tynne blodårer, perforanter, fra hovedkarstammen under muskelen. To eller tre slike perforanter er nok til at hele vevslappen får tilstrekkelig blodsirkulasjon. Arterien og venen under muskelen følges til lyskeområdet og skal så skjøtes sammen med årer i brystet. Vevet fra maven kan ligge uten blodforsyning i flere timer, forteller Harbo. Åreleting
Parallelt med arbeidet i buken, jobber det andre teamet med å fjerne hud og vev for å danne en hule der det nye brystet skal konstrueres. Kirurgene skal finne arteria mammaria interna, den blodåren i brystkassen som også brukes ved bypassoperasjoner. Eventuelt kan årer fra armhulen brukes. Hvis ingen årer er egnet for å skjøtes, kan en Fri-TRAM ikke gjennomføres. Da kan kirurgene velge å gjennomføre såkalt stilket TRAM der vev fra maven flyttes sammen med mavemuskelen, som strekkes opp til brystet. - Det ses komplikasjoner hos flere som har fått gjort stilket TRAM. Omtrent 20-30 prosent får mindre problemer som sårsekresjon, brokk eller forsinket tilheling. En vellykket operasjon med Fri-TRAM gir komplikasjoner bare hos fem prosent av pasientene, sier Harbo. Ikke rom for feil
En sykepleier setter på musikk. Legene lar seg ikke distrahere, selv om artisten vitterlig synger Everything I did was wrong. Her gjøres ikke noe galt. - Det er godt tegn når vi spiller musikk, sier operasjonssykepleier Tona Stordahl. Hun har vært operasjonssykepleier ved sykehuset siden 1979. Harbo har fortalt at de fleste pasientene som opereres med denne metoden, er mellom 40 og 55 år. Den eldste har vært 63. En bit av det tredje ribbenet fjernes for å komme til åren. Kirurgene arbeider konsentrert. - Vi må finne åren før den finner oss, konstaterer Barstad. Klokken 1030 var det kirurgene som fant blodåren. Det andre teamet jobber ved maven. Svært varsomt arbeider de seg frem mot blodåren som skal følge med en bit av muskelen. Snart er vevslappen frigjort. Nå arbeides det med å gjøre den resterende mavehuden klar for å strekkes og syes sammen. Etterpå legges en duk på muskelhinnen der en del av mavemuskelen er fjernet, for å hindre brokk. Konsentrert
Klokken er nesten 1200, og først nå tar Barstad og Harbo en pause. Kort tid etter er imidlertid de to kirurgene på plass igjen. Det sprøytes heparinisert saltvann inn i arterien i vevet fra maven. Når klar væske strømmer ut fra venen, er årene klargjort. Nå gjenstår den mest kritiske delen av operasjonen; å skjøte blodårene sammen med årene i brystkassen. Det summer i stemmer i operasjonssal 4. - Den som vil prate, må gå utenfor, sier Barstad. Han trenger ikke gjenta. Det blir stille. Helt stille. Konsentrasjonen ligger som spente strenger over operasjonsbordet. Klokken er 1230. Minuttene går, halvtimene går. Ett sting går gjennom. Det betyr nesten én time ekstra for kirurgene. Barstad og Harbo arbeider konsentrert og bytter på å sy. Etter over to timer kan alle puste lettet ut. Klokken 1445 er blodårene sydd sammen. Blodet strømmer som det skal i vene og arterie. Det er god sirkulasjon i vevet som er flyttet fra maven. Kirurgene smiler. Skuldrene senkes og rynkene over pannen glattes ut. Nå er den vanskeligste jobben gjort. Nøye
Så starter formingen av vevet som skal bli nytt bryst. Pasienten er satt halvt oppreist for lettere å kunne se hvordan det endelige brystet skal bli. Møysommelig formes brystet litt etter litt. Kirurgene er ikke helt tilfreds og tar opp igjen flere sting. Litt mer vev fjernes, det justeres og syes på nytt. Barstad smiler. Harbo smiler. Stoltheten smitter. Brystet lages litt større enn det andre på grunn av ødem og formes noe høyere opp fordi det etter hvert vil sige noe ned. Læregutter hos de beste
Ullevål universitetssykehus er ett av de få norske sykehusene som gjør Fri-TRAM. Kirurgene har vært i Finland for å lære av dem med mest erfaring i Norden. Ved Ullevål fortas to til tre slike inngrep hver måned. I tillegg utføres mange andre typer av brystkonstruksjon. - Vi har et svært godt samarbeid med kirurgene ved gastrokirurgisk avdeling, som utfører kreftinngrepene. Pasientene behandles ved Dagkirurgisk enhet. Organiseringen er utviklet etter en fransk modell der plastikkirurger og kreftkirurger ofte samarbeider om behandlingen av pasienten. Noen få pasienter ved Ullevål får konstruert nytt bryst allerede under inngrepet der svulsten blir fjernet, såkalt oncoplastikk. - Dette inngrepet krever imidlertid at både kreftkirurg og plastikkirurg er til stede under inngrepet, legger Harbo til. Få DRG-poeng
Huden syes sammen i buken. For hvert sting blir maven glattere og strammere - kanskje så glatt og stram og flat som den var for tyve år siden. Drenene er satt på plass, to i buken, ett ved brystet. Det spilles blues fra den medbrakte kassettspilleren. Stemningen er munter. Men kirurgene understreker alvoret i finansieringen av denne typen brystrekonstruksjon. Dette er en operasjon som ikke kvalifiserer til mange DRG-poeng; sykehuset får bare 16.024 kroner i refusjon fra staten. De reelle kostnadene er trolig over ti ganger så store. - Handler ikke om kosmetikk
Omkring 70 prosent av alle brystkreftopererte ved Ullevål får beholde brystet. Det er ingen norske data på hvor mange som ønsker rekonstruksjon etter ablatio (fjerning av brystet). En finsk undersøkelse konkluderte med at omkring en tredel av kreftopererte som har fjernet brystet ønsker rekonstruksjon. - Dette handler ikke om kosmetikk, men om økt livskvalitet. Det var én av grunnene til at jeg valgte denne spesialiteten. En dag er vi med på livreddende behandling av hardt skadde pasienter etter for eksempel bilulykker og brann. Den neste dagen utfører vi inngrep som gir pasienten et bedre liv, sier Sverre Harbo. Livskvalitet
Betydningen av livskvalitet er beskrevet i en annen finsk studie, publisert i Scan J Plast Reconstr Hand Surg 35:399-405, 2001. De fleste av de 137 kvinnene som hadde rekonstruert bryst, ønsket operasjon fordi de hadde problemer med løs protese og på grunn av problematisk kroppsbilde. Etter operasjonen fortalte kvinnene at de ble aller mest fornøyd med å slippe å bruke protese og at kroppsbildet var endret. Flere enn før operasjonen rapporterte også at rekonstruksjonen hadde positiv betydning i forhold til å glemme sykdommen. Nesten 60 prosent anga at resultatet av operasjonen var bedre eller veldig mye bedre enn de hadde forventet. Ekstraordinært fornøyd
Harbo forteller at mange av pasientene som får rekonstruert bryst, forteller om et annet liv etterpå. Det er lettere å være aktiv og bade. For noen har det positiv betydning for seksuallivet deres, mens andre ikke som før blir minnet om kreftsykdommen hver gang de ser seg i speilet. - Når vi er ekstraordinært fornøyd med resultatet, pleier vi å fleipe med at dette er på høyde med de beste i Europa, ikke sant Barstad, smiler Harbo. - Vi gir oss ikke før det er perfekt. Og først klokken 1700 var kirurgene fornøyd. Ekstraordinært fornøyd. Om seks måneder...
Det er fjerde dagen etter operasjon. Pasienten har det bra. I dag er også drenene fjernet. Hun forteller oss at hun var dårlig første dagen etter inngrepet: - Harbo fortalte meg at jeg kanskje ville angre dagen etter operasjonen. Det gjorde jeg. Jeg var kvalm, hadde vondt og lurte på i all verden jeg hadde utsatt meg for. I dag er jeg glad for at jeg har gjort det. Men selv med svært god informasjon på forhånd, var det et større inngrep enn hun hadde forestilt seg. - Det føles ennå litt rart - jeg hadde ikke så flat mave som dette da jeg var 17-åring engang, smiler småbarnsmammaen. Om seks måneder skal en ny brystvorte bygges opp, og areola tatoveres. Da er hun endelig i mål. Opphav:
Annonse kun for helsepersonell
Temabilag: Kvinnehelse, Dagens Medisin 03/03
Lisbeth Nilsen
