Raloxifen mot osteoporose
En ny studie viser at raloxifen effektivt forebygger virvelbrudd blant høyrisiko-postmenopausale kvinner. Tre års behandling med raloxifen reduserte risikoen for nye virvelbrudd med 30-50 prosent. Effekt på ikke-vertebrale frakturer kunne ikke påvises.
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
OSTEOPOROSE Benskjørhet, og dens ytterste konsekvens osteoporose, er et betydelig folkehelseproblem som rammer middelaldrende og eldre mennesker, først og fremst kvinner. Lav bentetthet er ikke en sykdom i seg selv. Det er konsekvensene av lav bentetthet i form av brudd i lårhals, ryggvirvler og armer som er et helseproblem, både for pasienter og for samfunnet. Kvinner med osteoporose utgjør et stort og fristende marked for legemiddelindustrien. Det dreier seg om en potensiell gruppe på 14-36 prosent av den kvinnelige befolkning over 50 år (pluss menn med lav benmasse), og et inntektspotensiale som teoretisk lett kan komme til å overstige en milliard kroner. Ikke overraskende jobber industrien på spreng for å finne nye medikamenter som kan forebygge eller behandle osteoporose. Raloxifen er blant de nyeste av disse medikamentene som er kommet på markedet.
Raloxifen er en selektiv østrogenreseptor-modulator (SERM) som tilhører en ny medikamentgruppe som påvirker bentetthet og har en rekke andre, til dels fortsatt ukjente, effekter. I Dagens Medisin nr. 5/00 beskrev vi resultatene fra MORE-undersøkelsen (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation) som viste at raloxifen reduserer risikoen for brystkreft hos postmenopausale kvinner. MORE-studien ble primært designet for å undersøke effekt av raloxifen på bentetthet og bruddrisiko. Resultatene fra MORE-studien på bentetthet og bruddrisiko ble nylig publisert (1).
Hva vet vi?
Studien inkluderte 7705 postmenopausale kvinner fra 25 land (blant annet Norge). Inklusjonskriteriene var lav bentetthet (2.5 standardavik under gjennomsnittlig bentetthet for unge kvinner) eller osteoporose (lav bentetthet og tidligere virvelbrudd). Kvinnene ble inndelt i to grupper, de med kun lav bentetthet (5064 kvinner) og de med osteoporose (2641 kvinner). Innenfor disse gruppene ble kvinnene randomisert til henholdsvis placebo, raloxifen 60 mg og raloxifen 120 mg. 877 (11 prosent) kvinner trakk seg fra studien i løpet av det første året og oppfølgende røntgenundersøkelse var ikke tilgjengelig for disse kvinnene. Kvinnene ble kuttet ut fra analysen, og resultatene baseres derfor på de gjenblevne 6828 kvinnene. Effekt på virvelbrudd
Blant kvinnene med lav bentetthet fikk 4,5 per 100 kvinner på placebo virvelbrudd etter tre år, sammenlignet med 2,3 per 100 kvinner på 60 mg raloxifen og 2,8 per 100 kvinner på 120 mg raloxifen. Dette gir en risikoreduksjon på 50 prosent (feilmargin 20-60 prosent) blant kvinner på 60 mg raloxifen og også 50 prosent (10-60 prosent) blant kvinner på 120 mg raloxifen. Med andre ord må man behandle omtrent 50 kvinner over tre år for å forebygge at én kvinne skal få virvelbrudd (NNT = 150 kvinneår). Ett års behandling med raloxifen koster omtrent 4000 kroner, slik at det koster omtrent 600 000 kroner å forebygge at én postmenopausal kvinne med lav bentetthet, men uten osteoporose, skal få virvelbrudd. I gruppen med osteoporose fikk hele 21 per 100 kvinner på placebo et nytt virvelbrudd i løpet av tre år. Blant dem som fikk 60 mg raloxifen fikk 15 per 100 nytt virvelbrudd og blant kvinner på 120 mg raloxifen fikk 11 per 100 nytt virvelbrudd. Raloxifen reduserte risikoen for nye virvelbrudd med henholdsvis 30 prosent (10-40 prosent) og 50 prosent (30-60 prosent) hos kvinner på 60 mg og 120 mg raloxifen. Per 10 kvinner som får 120 mg raloxifen over tre år forebygger man ett tilfelle av virvelbrudd (NNT = 30 kvinneår). Kostnader for å unngå at én postmenopausal kvinne med osteoporose skal få et nytt virvelbrudd er omtrent 120 000 kroner. Effekt på ikke-vertebrale frakturer og bentetthet
En kunne ikke påvise statistisk signifikant effekt på ikke-vertebrale fakturer. Bentettheten i virvler og lårhals økte statistisk signifikant i raloxifengruppene. Økningen var på mellom 2-3 prosent. Den største effekten var oppnådd allerede i løpet av det første året. Østrogen, raloxifen eller bisfosfonater?
Østrogen er førstevalgsmedikament for å bevare bentetthet hos menopausale og postmenopausale kvinner. Østrogen er billig og effektivt. Likevel ser vi en intens aktivitet i farmasøytisk industri for å produsere medikamenter som kan brukes istedenfor østrogen. Forklaringen ligger i at kvinner fortsatt er lite villige til å bruke østrogen på grunn av dens effekt på brystvev og uterus. Dette forårsaker ofte banale, men plagsomme bivirkninger som vaginale blødninger samt ømme og hovne bryst. Mer alvorlig er det at østrogenbruk øker risikoen for livmorkreft og kan øke risikoen for brystkreft. Selv om økningen i risiko er liten, finnes det mange kvinner (og leger) som er redde for å bruke østrogen. I tillegg finnes det andre grupper enn post-menopausale kvinner som kan trenge osteoporosemedikamenter, slik som menn og pasienter på høye steroid-doser. Alternativet til østrogenbehandling er bisfosfonater. Det best dokumenterte bisfosfonat er alendronat. Alendronat øker benmassen og reduserer risikoen for virvelbrudd og ikke-vertebrale brudd hos kvinner med osteoporose, og reduserer risikoen for virvelbrudd hos kvinner med lav bentetthet. Bisfosfonater er ikke hormonlignende, og har ikke effekt på brystvev eller endometriet. Ulempen med alendronat er de høye kostnadene. Raloxifen tilhører den nye gruppen SERM og er en utfordrer til alendronat. Selv om raloxifen har vist en noe svakere effekt på bentetthet enn alendronate, har effekten på virvelbrudd vært omtrent den samme. Det foreligger ikke bevis på at raloxifen reduserer risikoen for ikke-vertebrale frakturer hos osteoporotiske kvinner, mens slik dokumentasjon foreligger for alendronat. Samtidig har raloxifen en del andre effekter, som for eksempel at det reduserer risiko for brystkreft, men øker risikoen for tromboembolisk sykdom. Kostnadene ved raloxifen er like høye som for alendronat. I valget av behandling bør en ta hensyn til individuelle risikofaktorer og preferanser hos pasienten. Hvem skal betale?
På samfunnsnivå er kostnadene både for alendronat og raloxifen altfor høye til at disse medikamentene skulle kunne brukes som et generelt forebyggende middel for personer med lav bentetthet. Helsegevinstene ved forebyggende behandling er ikke så store fordi det er svært få som for nytte av en slik behandling og dette må det tas hensyn til når en skal prioritere knappe felles helseressurser. Imidlertid bør det ikke utelukkes at noen kvinner vil verdsette høyt å forbedre bentettheten og eventuelt unngå virvelfrakturer, og selv ønsker å betale for forebyggende behandling. Felles ressurser bør imidlertid brukes på dem som har spesielt høy risiko og som er utsatt for osteoporose på grunn av annen sykdom eller behandling. (1) Reduction of Vertebral Fracture Risk in Postmenopausal Women With Osteoporosis Treated With Raloxifen: Results From a 3-Year Randomized Clinical Trial. JAMA.1999;282:637-645 Opphav:
Studien inkluderte 7705 postmenopausale kvinner fra 25 land (blant annet Norge). Inklusjonskriteriene var lav bentetthet (2.5 standardavik under gjennomsnittlig bentetthet for unge kvinner) eller osteoporose (lav bentetthet og tidligere virvelbrudd). Kvinnene ble inndelt i to grupper, de med kun lav bentetthet (5064 kvinner) og de med osteoporose (2641 kvinner). Innenfor disse gruppene ble kvinnene randomisert til henholdsvis placebo, raloxifen 60 mg og raloxifen 120 mg. 877 (11 prosent) kvinner trakk seg fra studien i løpet av det første året og oppfølgende røntgenundersøkelse var ikke tilgjengelig for disse kvinnene. Kvinnene ble kuttet ut fra analysen, og resultatene baseres derfor på de gjenblevne 6828 kvinnene. Effekt på virvelbrudd
Blant kvinnene med lav bentetthet fikk 4,5 per 100 kvinner på placebo virvelbrudd etter tre år, sammenlignet med 2,3 per 100 kvinner på 60 mg raloxifen og 2,8 per 100 kvinner på 120 mg raloxifen. Dette gir en risikoreduksjon på 50 prosent (feilmargin 20-60 prosent) blant kvinner på 60 mg raloxifen og også 50 prosent (10-60 prosent) blant kvinner på 120 mg raloxifen. Med andre ord må man behandle omtrent 50 kvinner over tre år for å forebygge at én kvinne skal få virvelbrudd (NNT = 150 kvinneår). Ett års behandling med raloxifen koster omtrent 4000 kroner, slik at det koster omtrent 600 000 kroner å forebygge at én postmenopausal kvinne med lav bentetthet, men uten osteoporose, skal få virvelbrudd. I gruppen med osteoporose fikk hele 21 per 100 kvinner på placebo et nytt virvelbrudd i løpet av tre år. Blant dem som fikk 60 mg raloxifen fikk 15 per 100 nytt virvelbrudd og blant kvinner på 120 mg raloxifen fikk 11 per 100 nytt virvelbrudd. Raloxifen reduserte risikoen for nye virvelbrudd med henholdsvis 30 prosent (10-40 prosent) og 50 prosent (30-60 prosent) hos kvinner på 60 mg og 120 mg raloxifen. Per 10 kvinner som får 120 mg raloxifen over tre år forebygger man ett tilfelle av virvelbrudd (NNT = 30 kvinneår). Kostnader for å unngå at én postmenopausal kvinne med osteoporose skal få et nytt virvelbrudd er omtrent 120 000 kroner. Effekt på ikke-vertebrale frakturer og bentetthet
En kunne ikke påvise statistisk signifikant effekt på ikke-vertebrale fakturer. Bentettheten i virvler og lårhals økte statistisk signifikant i raloxifengruppene. Økningen var på mellom 2-3 prosent. Den største effekten var oppnådd allerede i løpet av det første året. Østrogen, raloxifen eller bisfosfonater?
Østrogen er førstevalgsmedikament for å bevare bentetthet hos menopausale og postmenopausale kvinner. Østrogen er billig og effektivt. Likevel ser vi en intens aktivitet i farmasøytisk industri for å produsere medikamenter som kan brukes istedenfor østrogen. Forklaringen ligger i at kvinner fortsatt er lite villige til å bruke østrogen på grunn av dens effekt på brystvev og uterus. Dette forårsaker ofte banale, men plagsomme bivirkninger som vaginale blødninger samt ømme og hovne bryst. Mer alvorlig er det at østrogenbruk øker risikoen for livmorkreft og kan øke risikoen for brystkreft. Selv om økningen i risiko er liten, finnes det mange kvinner (og leger) som er redde for å bruke østrogen. I tillegg finnes det andre grupper enn post-menopausale kvinner som kan trenge osteoporosemedikamenter, slik som menn og pasienter på høye steroid-doser. Alternativet til østrogenbehandling er bisfosfonater. Det best dokumenterte bisfosfonat er alendronat. Alendronat øker benmassen og reduserer risikoen for virvelbrudd og ikke-vertebrale brudd hos kvinner med osteoporose, og reduserer risikoen for virvelbrudd hos kvinner med lav bentetthet. Bisfosfonater er ikke hormonlignende, og har ikke effekt på brystvev eller endometriet. Ulempen med alendronat er de høye kostnadene. Raloxifen tilhører den nye gruppen SERM og er en utfordrer til alendronat. Selv om raloxifen har vist en noe svakere effekt på bentetthet enn alendronate, har effekten på virvelbrudd vært omtrent den samme. Det foreligger ikke bevis på at raloxifen reduserer risikoen for ikke-vertebrale frakturer hos osteoporotiske kvinner, mens slik dokumentasjon foreligger for alendronat. Samtidig har raloxifen en del andre effekter, som for eksempel at det reduserer risiko for brystkreft, men øker risikoen for tromboembolisk sykdom. Kostnadene ved raloxifen er like høye som for alendronat. I valget av behandling bør en ta hensyn til individuelle risikofaktorer og preferanser hos pasienten. Hvem skal betale?
På samfunnsnivå er kostnadene både for alendronat og raloxifen altfor høye til at disse medikamentene skulle kunne brukes som et generelt forebyggende middel for personer med lav bentetthet. Helsegevinstene ved forebyggende behandling er ikke så store fordi det er svært få som for nytte av en slik behandling og dette må det tas hensyn til når en skal prioritere knappe felles helseressurser. Imidlertid bør det ikke utelukkes at noen kvinner vil verdsette høyt å forbedre bentettheten og eventuelt unngå virvelfrakturer, og selv ønsker å betale for forebyggende behandling. Felles ressurser bør imidlertid brukes på dem som har spesielt høy risiko og som er utsatt for osteoporose på grunn av annen sykdom eller behandling. (1) Reduction of Vertebral Fracture Risk in Postmenopausal Women With Osteoporosis Treated With Raloxifen: Results From a 3-Year Randomized Clinical Trial. JAMA.1999;282:637-645 Opphav:
Annonse kun for helsepersonell
| Beslektede artikler: | - Raloxifen og risiko for brystkreft |
Praksis og vitenskap, Dagens Medisin09/00
Branko Kopjar
